编者的话：随着体检的普及和影像学技术的进步，发现肺结节的人越来越多。其实，发现肺结节不必过于恐慌。小结节需要重视，但并不一定都要手术切除。本期，我们邀请权威专家来给肺部结节做个“解剖”。一亿国人有肺结节拿到体检报告时，30岁的刘先生简直不敢相信自己的眼睛，CT报告上写着“肺结节”。这可把他吓坏了，自己这么年轻，生活作息规律，也不抽烟，怎么会有肺结节呢？会不会发展成肺癌？面对这个满脸恐惧的年轻人，医院呼吸内科主任医师朱晓莉告诉他，发现肺结节不可忽视但又不必恐慌。肺结节是指肺内直径小于3厘米的类圆形或不规则型病灶，显示在CT或胸片上就是一团阴影。我国肺结节患病率为10%~20%，约有1亿患者，其中万是小于8毫米的小结节。医院年1~6月的数据显示，接受胸部CT检查的人中，46%的人有肺结节。其中，5毫米以下微小结节患者占比最高，约为69%，有人；5毫米以上的有人（女性人，男性人），而纯磨玻璃样结节占21%。
人们对“肺结节”很紧张，主要担心它是肺癌。首都医科医院肿瘤内科主任医师张树才说，90%以上的肺结节是炎症、淋巴结、结核或真菌等，因此绝大部分是良性病变；只有约2%的肺结节有恶变可能。
肺结节根据密度分为实性（密度很高，像石头一样呈钙化状态）和非实性（密度非常低，有时是气体）两大类，后者又可分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。其中，纯磨玻璃结节如果下次复查不消失，则肺癌的可能性较大；如果增长速度慢，随访2~3年不变化则可能为良性。而混合磨玻璃密度结节的肺癌可能很大。实性结节，良恶性均有可能。
中医院胸外科副主任医师黄进丰表示，一般来说，肺部结节越大，患癌概率越高，但并非绝对。“医院曾做过70岁以上患者的肿瘤病变判断，发现肺部结节超过3厘米，年龄在70岁以上，基本可诊断为肺癌。当然，结节是否是恶性，主要看结节的影像学特点，其次才是大小。”从事烹饪、重度污染、有毒化学物等相关工作，吸烟或接触二手烟较多者都是肺癌高危人群，发现肺部结节时应提高警惕。医院影像诊断科副主任医师王显龙表示，是不是肺癌，可先看影像报告结论，如有粉尘吸入史、吸烟史、其他恶性肿瘤病史等，要告诉影像科医生。
定期复查，前后比较
尽管肺结节良性的可能性较大，但仍不能放松警惕。27岁的周先生突然出现发热、咳血，CT检查发现左肺有结节状影，直径3厘米，进行抗感染治疗后症状改善，于是未遵医嘱按期复查。一年后，他出现胸闷不适等症状，到医院检查发现已是肺癌晚期，失去了最佳手术机会。
朱晓莉说，很多患者凭症状给自己“诊断”，尤其年轻人不把健康当回事，结果耽误治疗，非常可惜。小周如能定期复诊，发现结节仍然存在或增大，并遵医嘱做螺旋CT检查早期确诊肺癌，即可尽早采取手术等措施干预，有很大的治愈机会。朱晓莉强调，早期肺癌的10年生存率可达92%，基本都能治愈，能和普通人一样活到七八十岁。
陈海泉指出，对于肺小结节，一定时间的观察是最好的鉴别诊断。目前，低剂量螺旋CT可筛出3~4毫米的小结节，此时光靠形态一般不能分辨出良恶性，可按照国际上认可的标准定期随访，不需要手术治疗。有经验的医生通过3~6个月的随访观察往往就能得出结论，准确率约95%。对于结节直径6毫米~1厘米者，则不可掉以轻心。
张树才表示，随访中，CT片子是最大的宝库，一定要留存好。CT显示的是横断面，可以非常清楚地显示病变的特点和位置。对于实性结节，建议1~2个月复查一次；对于肺部磨玻璃样结节，建议3个月复查一次。复查后，对比前后两次结果，如果结节缓慢长大，说明结节为恶性；如果结节缩小了，那么良性的可能性就比较大。当然，这些不是绝对的。有时，结节虽然不变，但也可能是恶性的；极少数结节明明病灶缩小，但最后发现是恶性的；有些结节长大了，但可能只是炎症加重。因此，随访复查要持之以恒。
朱晓莉最后强调，肺结节的管理应形成体系。按病灶大小分，小于5毫米的医院管理；5~10毫米的小结节医院如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；超过10毫米的肺结节则应该尽早诊断，及时治疗。
性质不明，肺部穿刺
肺内发现小结节，如何确诊是否肺癌呢？纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等能进一步明确诊断。
张树才指出，穿刺活检是补充CT诊断的依据，可明确病人是否为肺癌。复查CT时，影像显示非常像肺癌，则需要立刻做穿刺来明确诊断，安排后续治疗；如果显示肺癌的可能性不是很大，则不急于做穿刺。穿刺的操作非常精细，不会造成病变扩散。陈海泉进一步指出，尽管边缘有毛刺是众多“坏结节”的标志，但也不是每个“坏结节”都会呈现出明显的特征。比如，磨玻璃病变的结节，边缘的毛刺及分叶都可能不是很明显，需要医师结合结节的大小、形态、位置、高危因素做出充分评估，并给予个体化处理建议，例如参加第二年筛查、随访复查、抗炎后复查、穿刺活检、胸腔镜或微创手术活检等。
黄进丰说，胸外科医生如果认为肺部小结节是肺癌的可能性非常大，而且符合手术的适应证时，会建议患者直接手术。有时医生判断肺部小结节为肺癌的概率并不是很高，但长期诊断结果不明确，担心时间长了会影响患者的诊断和治疗;同时，患者因为年龄较大等原因，不适合手术，这时选择穿刺活检既能尽早明确诊断，又不会给患者带来较大的创伤。穿刺活检的准确率大约为80%~90%，部分患者由于病变的位置和形态等原因，并不能完全确诊。另外，穿刺活检有一定的风险，大家不能为了担心肺部结节而随意进行该检查。
确诊恶性，微创切除
万一真的进展成肺癌，是不是要动刀子？朱晓莉说，绝大部分体检或早期筛查发现的肺部结节，即使确诊是癌，也基本处于肺癌早期，可用微创手术来治疗。有些早期肺癌并不需要化疗和放疗，只有极少数的实性结节，如果病灶直径很大或合并淋巴结转移才需要化疗。
发现肺结节后，过度恐慌的人不少，但毫不在乎、不按期复查的也大有人在。有些人的结节增大很多，甚至已有癌细胞转移，原本微创手术就能解决的问题，最后不得不面临化疗、放疗等治疗。
陈海泉指出，对于高度怀疑的“坏结节”，若处于肺叶外周部位，可考虑通过微创手术进行局部切除术，在清除“危险分子”的同时尽可能保存健康肺组织，保留肺功能，提高术后生活质量。如果小结节处在肺叶靠近中央的位置，不可采取“一刀切”的方式，即不论具体情况统统进行“肺叶切除术”。因为，摘除那些身处肺叶中间的小结节，在手术中需要切除整个肺叶，若术中病理证实是良性的，这将对患者的肺功能产生不可逆的损伤。
来源：生命时报
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