●●●医院胸外科首都医科大学肺癌诊疗中心钱坤支修益
钱坤
随着肺癌发病率的不断攀升以及低剂量螺旋CT（LDCT）应用于肺癌筛查和健康体检的普及，越来越多的单纯肺部磨玻璃影（pGGO）和肺孤立性小结节被发现，但相当多的肺磨玻璃影和小结节不能排除早期恶性肿瘤的可能性。而随着胸腔镜手术的应用，如何在胸腔镜下快速、准确的定位成为新的研究热点。
术中定位方法
术中肉眼观察和用手指或者手术器械触诊是最直接、简便、无创的定位方法。有经验的术者可以通过胸部CT病变肺段的位置在术中精确地切除病变肺段，但是这种方法高度依赖术者的临床经验，也与病变位置、密度有很大关系，病变越深，质地越软，手术难度越大，尤其是存在的pGGO的患者，很难通过触摸感觉进行定位。
术中超声检查无创且灵敏度高，但术中需通过使用特殊探头确定病变位置。同时，该方法要求超声操作者具有一定的肺部超声经验，因此并未广泛推广。另外，该方法要求术中麻醉单肺通气后患肺完全萎陷，对慢性阻塞性肺疾病等肺残气量增多的疾病应用会受到很多限制。
术前辅助定位方法
术前辅助定位的核心是通过植入标志物以帮助术者在术中判断病变部位，常用的定位材料有美兰、带倒钩的金属丝、生物胶、微弹簧圈和核素材料等。穿刺的途径多采用CT引导下经胸穿刺，也有采用电磁导航支气管镜穿刺病变注射的报道。
带钩金属丝（Hook-wire）穿刺定位是最早应用于乳腺肿瘤的术前定位，是目前较为常用的方法。术前在CT引导下将Hook-wire针刺入肿瘤组织内，于胸腔镜下切除倒刺针所在部位的肺部肿瘤，其好处是可以通过提拉定位针缩小肺楔形切除的范围，切下的肺组织中比较容易找到肺结节，但由于倒刺针较为锐利，牵拉过程中容易发生脱钩，特别是临近胸膜下的病灶脱钩现象更为常见，脱钩后还容易造成血气胸甚至空气栓塞等并发症，文献报道气胸发生率7.5%～49.1%。穿刺后要尽快手术，不能立即手术的患者要避免咳嗽，减少活动避免脱钩。有报道肺楔形切过程中切断Hook-wire针，不得不中转开胸。一旦患者因为麻醉等问题不能够接受手术，会使手术医生必须想办法取出倒钩针或者必须冒风险去手术。
弹簧圈是应用于血管栓塞的一种材料，体积较小。可以通过CT引导下经穿刺针向病变部位放置金属弹簧圈，但同时弹簧圈体积小，很难通过触摸感觉，术中需要通过C型臂定位确定部位并切除病变部位，但C型臂辅助定位会增加辐射量及手术难度。
CT引导下经胸向病变部位注射美兰是一种简便、经济的方法，其缺点为美兰具有很强的扩散性，如果定位后不能马上手术，其染色范围会随着时间推移而逐步扩大，而且对于碳末沉着较严重的患者该方法观察颜色时会受到一定的影响。
用医用生物胶替代美兰，经CT引导下经胸向病变部位附近注射，既不会随着时间推移而扩散和移位，也可以通过颜色改变和触觉感知到其病灶存在的位置。由于胶水的粘合作用可以封闭穿刺点减少气胸的发生率，即使患者因为各种原因注射后不能立刻手术，也不会对患者生活产生影响。少数患者因为胶水渗入到支气管，会产生刺激性咳嗽甚至咳出凝固的胶水颗粒，因此必须注意胶水注射的量和速度，可以通过让患者屏气后缓慢注射以减少上述情况的发生。
电磁导航支气管镜在使用时需经支气管注射美兰及生物胶，按照CT所指示位置将穿刺针引导到病变部位，先行病变针吸活检细胞涂片，一旦经病理检查确定为恶性肿瘤，立即在该位置注射美兰，美兰会沿着支气管扩散显示出肺段位置，再注射医用胶水限制扩散范围。
核素定位是在CT引导下经皮将核素注射到病变部位，术中通过γ射线探测仪定位。开展单位须配备必要的设备和防护措施，术者需要接受相关培训方可准入。
小结
肺小结节和磨玻璃阴影术前定位的意义现在已逐渐被认同：可以明显缩短胸腔镜术中用于探查定位的时间并提高定位的准确性，避免中转开胸或者扩大手术切除范围；对切除的标本，尤其对于肺段切除等较大的标本也可以定位确定其病变部位。上述的各种方法各有利弊，各单位可以从经济性、可靠性和安全性等多方面考虑，结合本单位的经验和实际情况，采用合适的方法以提高手术的可操作性。
中华医学信息导报