谢晨1明月2孙凯2严敏2
1徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室；2浙江大医院麻醉科，杭州
国际麻醉学与复苏杂志,,41(04):-.
DOI:10./cma.j.cn--
REVIEWARTICLES
肺部超声（lungultrasound,LUS）具有无创、便携、无辐射、准确性高等优点，在急诊科和ICU广泛应用。对肺不张、胸腔积液、肺炎等严重肺部疾病，床旁LUS能快速诊断并指导治疗，避免了将患者运送至放射科检查，提高了诊治效率。基于其优点，LUS在麻醉科的运用也应得到大力提倡和推广。
1LUS与LUS评分
LUS始于年，在20世纪90年代首次被提出作为即时诊断方法。国际肺超声联合会公认其诊断气胸、肺水肿、肺部实变等具有高准确性并将其推广，在急诊科和ICU的作用举足轻重，已成为中心环节和重点技术。在对肺部疾病成像的不断探索中，研究者们总结出A线征、蝙蝠征、滑动征、沙滩征、火箭征等征象；同时，通过临床观察提出LUS评分：将两侧肺根据腋前线、腋后线及肺上下界连线中点平均分为12个区域，每个区域根据超声显像不同评为0~3分。0分：≤2根B线，1分：≥3根B线，2分：B线融合，3分：肺实变。LUS评分不仅能表示肺部实变情况，还可以半定量评估通气量变化（0~3分分别代表通气量正常、中等量减少、严重减少、肺完全塌陷）。在此基础上Mongodi等将LUS评分进行改良，改良后1分和2分的评估方法与前有所不同：1分，B线累及胸膜下面积≤50%；2分，B线累及胸膜下面积50%。
2临床应用
根据不同介质反射波不同而形成不同的征象，LUS在围手术期肺部疾病中的应用越来越广泛。
2.1 肺不张
低氧血症是全身麻醉术后常见并发症。Pantel等曾报道胃减容术患者术后低氧血症发生率达10.4%。一项回顾性研究发现，术后低氧血症可高达20.6%。氧合障碍增加了切口感染率，心律失常及术后恶心呕吐发生率也增高，严重者可发生术后认知功能障碍。残留挥发性麻醉药物，胸部、上腹部、CPB手术，过度肥胖，术前心肺功能差等，诸多因素与低氧血症相关。肺不张导致肺顺应性降低和氧分压下降被认为是氧合系统损害的主要原因。全身麻醉诱导后，肺不张即可发生，在依赖性肺区域（即不同体位时受重力影响肺最低区域）发生率达85%~90%。虽然CT是诊断肺不张的金标准，但因价格昂贵、辐射、不易重复操作等因素，限制了其成为术后肺不张的常规检查方法。超声诊断则可以避免上述缺陷。使用低频探头观察到不张的肺组织萎陷呈三角状或楔形，而由不张所致肺实变区多似肝样变，其内可见不随呼吸运动而变化的支气管样回声，若见动态支气管征象则排除诊断。Acosta等在对小儿术后肺不张的研究中指出，床旁LUS安全、准确、简单易行，与MRI对比具有良好可靠性。与CT相比，LUS诊断肺不张敏感度为87.7%，准确性为90.8%，特异度为92.1%。术后低氧血症成为复苏过程中不容忽视的问题。LUS能及时观察低氧血症患者的肺部情况。尤其对顽固性低氧血症患者，LUS能够快速探查有无大面积肺不张、胸腔积液、气胸等，正确指导治疗，避免将患者运送至CT室检查。未来，LUS在PACU可能成为术后常规检查项目。
2.2 肺炎
术后肺炎常见于胸科手术，严重者可导致其他器官功能损害，住院时间延长。社区获得性肺炎是全球范围内患儿死亡主要原因之一，无法主诉、检查不配合等原因使诊断面临挑战，仅根据临床表现指导诊疗导致抗生素过度使用和耐药。胸部X线片是肺炎的传统检查方法，但与CT相比缺乏敏感性，且诊断结果因研究者不同而存在差异。Zhan等回顾性分析了24h内LUS与胸部X线片诊断小儿肺炎的准确性，结果显示LUS诊断具有良好特异性，但敏感度较差，可能是由于操作者缺乏系统训练所致。观察性研究同样得出了LUS诊断肺炎特异性优于胸部X线片的结论，对1cm内的病灶，LUS敏感度更好，同时可以检出胸部X线片诊断阴性的肺炎。呼吸机相关肺炎（ventilator?associatedpneumonia,VAP）是ICU患者的常见并发症，长时间机械通气与抗生素使用、肺炎之间形成恶性循环。胸部X线片因低敏感度、低准确性、诊断主观性及带管呼吸不易转运等对VAP诊断并不适用。随着技术的改善和研究的深入，Mongodi等通过多中心回顾性研究证明了LUS是诊断VAP的可靠手段。与CT相比，LUS对各种肺实变的诊断显示出良好的变异性，且能有效评估抗生素治疗效果。LUS检查肺炎呈现不均匀回声的模糊影，伴支气管充气征，容易与肺不张、肺栓塞、肺癌等混淆，熟悉常见疾病的特征性超声表现至关重要。联合彩色多普勒和临床表现可提高病因诊断。
2.3 胸腔积液
CT、胸部X线片、LUS是诊断胸腔积液的常用方法。LUS可协助胸腔积液的诊断和穿刺，在超声引导下放置胸腔引流管更加安全、有效，减少气胸发生率，与盲穿相比可引流出更多积液，有效评估积液引流后肺复张效果。灰阶超声发现介于脏层和壁层胸膜之间随着呼吸运动而改变的流动无回声液体提示胸腔积液，被压缩的肺组织呈舌状；多普勒发现“流动彩色液体”比传统灰阶超声在特异性和准确性上有较大提高。LUS诊断胸腔积液的敏感度、特异性、准确性可达%，优于X线片（敏感度65%、特异性81%、准确性69%）。此外，LUS定量评估胸腔积液的作用也优于胸部X线片，尤其在包裹性积液方面的作用应大力提倡。积液超过ml直立位胸部X线片照射才显示肋膈角变钝，而超声能发现少达20ml的积液。Remérand等提出超声测量胸腔积液量的新方法：平卧位，于胸廓表面探测到积液最上方与最低点距离为高度L，L中点处平行肋间隙测量积液横截面积A，L×A即为积液量。利用回声显像不同也可辅助鉴别漏出液与渗出液：单纯无回声多提示漏出液，复杂的分隔或非分隔现象多提示渗出液可能性大。
此外，LUS诊断血管外肺水肿也有较高的准确性，B线数量与形态与患者心功能分级呈正相关。Gargani等对猪急性肺损伤模型的研究也得出了相同的结论。LUS诊断气胸也被证实优于胸部X线片。Hiruma等报道了1例14月幼儿肾盂成形术中突发低氧血症，LUS快速诊断并证实是由气管插管误入支气管所致。
3结语与展望
术中使用肺复张策略减少术后肺不张及远期肺部并发症，手术室中LUS应用并不常见。术中及PACU内发生顽固性低氧血症，LUS能及时、实时探查患者肺部情况。由胸腔积液和气胸所致低氧血症，LUS能指导胸腔引流管的正确放置和治疗；LUS发现大面积肺不张，及时翻身拍背、复张策略或纤维支气管镜肺泡灌洗能使不张区域得到不同程度的改善并实时监测。研究还证实，LUS评分与氧合指数呈负相关，评分越高，越应注意愈后。无创、便携、准确性高等优点已使超声引导下臂丛神经阻滞和深静脉穿刺成为麻醉科常规技术，但LUS在手术室中的应用并不符合我们的期待，依旧停留在研究阶段。关于LUS对术后低氧血症的临床观察及单肺通气后肺损伤的研究甚少，未来研究领域将LUS重点运用到手术室中，对围手术期相关问题进行探索可能会取得丰硕成果。
要把LUS运用到围手术期，不仅需要系统的技术训练，还需要熟悉当前的研究进展，掌握相关问题的本质与核心，与待研究的实际问题相结合，同时更需要研究者们不断的探索与努力。
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