重症肺炎是由肺组织炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。对于重症肺炎尽早充分经验治疗和及时针对目标治疗，常用的抗感染药物包括拜复乐、可威、斯沃、威凡、泰能、希舒美、泽坦等，没有最好，只有最合适。临床药师详细了解病例情况，结合国内外相关指南进行分析、学习，是提高临床业务能力的重要方法之一。
案例简介
患者，男，62岁，cm，体重73kg。10天前无明显诱因出现反复发热，多为夜间发热，Tmax39.6℃。一周前出现咳嗽，有痰咳不出，伴有胸闷气促，就诊于当地卫生院，具体治疗药物不详，治疗效果不佳。
▼12月16日就诊于急诊。胸部CT示左上肺炎，血气分析：PaOmmHg，PaCOmmHg，血常规：WBC5.42×/L，N%83.2%↑，CRPmg/L。
急诊予患者左氧氟沙星（来立信）抗感染治疗，患者仍有胸闷气促，喘息，呼吸频率30次/分。
▼12月18日收入ICU，完善相关检查，如三大常规、心脏彩超、心功能、胸腹水、下肢血管B超检查、血、尿、痰培养+药敏等检查，暂予机械通气、莫西沙星0.4gqd+利奈唑胺mgq12h+奥司他韦75mgq12h抗感染、化痰、护胃、营养支持等对症处理。
住院期间实验室检查及药敏试验见表1，体温与主要用药方案见图1。
表1实验室检查及药敏试验结果
图1体温与主要用药方案
01CAP应该如何进行合理的初始治疗？
答：患者转入ICU时，胸片示多肺叶肺炎，感染指标较重，呼吸频率30次/分，为社区获得性重症肺炎。
根据《中国急重症肺炎临床实践专家共识》（年），重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。《国家抗微生物治疗指南（第2版）》指出，在MRSA高发地区，可以用糖肽类或者利奈唑胺。
故初始方案给予莫西沙星0.4gqd+利奈唑胺mgq12h+奥司他韦75mgq12h抗感染，覆盖G+菌、G-菌、非典型病原菌和病毒，是合理的。
02鹦鹉热衣原体、烟曲霉复合物感染应该如何治疗？
答：12月22日，患者高通量结果回报示肺泡灌洗液：鹦鹉热衣原体、肺炎链球菌；血：鹦鹉热衣原体。肺泡灌洗液实验室培养结果回报示：烟曲霉复合群。
▼鹦鹉热衣原体引起的疾病称为鹦鹉热，潜伏期常为5-14天，症状表现为高热、寒战、相对缓脉、头痛、乏力、干咳和呼吸困难。其他的非特异性表现包括皮疹，呕吐、腹痛腹泻等消化道反应。
▼鹦鹉热的诊断需要至少以下一种检测：1.呼吸道标本分离到鹦鹉热衣原体；2.补体结合试验（CFT）或微量免疫荧光法（MIF）检测双份血清抗体滴度增加4倍或以上；MIF法检测到鹦鹉热衣原体的IgM相对滴度≥1:16。
▼根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（年），鹦鹉热衣原体首选四环素类包括多西环素、米诺环素，若存在四环素类禁忌，次选大环内酯类，喹诺酮类有效。疗程至少10-14天，以确保有效和预防复发。医院没有多西环素，米诺环素只有口服制剂，医生担心口服疗效不佳，故选用注射用阿奇霉素。
▼根据《IDSA曲霉菌病诊治指南》（年），侵袭性肺部曲霉菌病首选伏立康唑，第1天：6mg/kgIVq12，随后4mg/kgIVq12h，口服剂量为mgq12h。
故停用莫西沙星+利奈唑胺+奥司他韦，加用阿奇霉素0.5gqd+泰能mgq6h+伏立康唑mgq12h抗感染，覆盖G+菌、G-菌、非典型病原菌和真菌，是合理的。
03多重耐药鲍曼不动杆菌应该如何治疗？
答：患者12月26日，肺泡灌洗液和痰培养鲍曼不动杆菌3-4+，对碳青霉烯类耐药，对阿米卡星、米诺环素和替加环素敏感。
根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》（年），对多重耐药鲍曼（包括耐碳青霉烯鲍曼）引起的感染，推荐联合用药：
舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂+碳青霉烯类/氨基糖苷类/米诺环素/多粘菌素
多粘菌素E+含舒巴坦的复合制剂/碳青霉烯类
替加环素+含舒巴坦的复合制剂/碳青霉烯类/多粘菌素E/喹诺酮类/氨基糖苷类
其中替加环素组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他药物联合应用，首剂mg，之后50mgq12h。
故联合替加环素50mgq12h+阿米卡星mgqd抗感染，是合理的。
参考文献：[1]中国医师协会急诊医师分会.中国急重症肺炎临床实践专家共识(年)[J].中国急救医学,,36(2):91-.[2]国家卫生计生委医政医管局,国家卫生计生委合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南[M].第2版.北京:人民卫生出版社.[3]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(年版)[J].中华结核和呼吸杂志,,39(4):1-27.[4]IDSA.PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinicalInfectiousDiseases,,63(4):e1-e60.[5]陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识(年)[J].中华医学杂志,,92(2):72-85.[6]WaitesKB,DuffyLB,DowzickyMJ.AntimicrohialsusceptibilityamongpathogenscollectedfromhospitalizedpatientsintheUnitedStatesandinvitroactivityoftigecycline,anewglycyleyclinantimierobial[J]．AntimicrobialAgentsandChemotherapy,6,50:-．朱含
临床药师
上海交通大学医学院硕士
现就职于医院
从事临床药学实践三年，ICU专业，负责并参与院级市级等科研项目3项，专业核心期刊发表论文4篇。
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