导读：
家住西安的冯大姐，医院的护士，今年40多岁，最近明显咳嗽、全身乏力，在医院里上班的她去拍了张胸部CT，结果大事不妙，CT上显示多个肿块影和双侧胸腔积液，血清肿瘤标志物也异常升高，天啊，难道是肺癌吗？冯大姐的家属心情沉重，不敢告诉她，立刻联系了据说对恶性肿瘤最敏感的检查---PET/CT，结果显示为“双侧胸膜多发结节、双肺斑片状、结节状高密度影及粟粒状结节影，考虑为恶性肿瘤，淋巴瘤可能”，同时胸穿穿刺抽出胸水里查见“核异质细胞，多考虑肿瘤细胞”。一系列的检查结果如同晴天霹雳一般，让冯大姐和家属都很悲伤难过，难道已经晚期肺癌四处扩散，难道在世时日不多了吗？
外院检查
图1血清肿瘤标志物（红线标注的指标明显超过正常值）
图2胸水肿瘤标志物（红线标注的指标明显超过正常值）
图3PET/CT检查（双侧胸膜多发结节、双肺斑片状、结节状高密度影及粟粒状结节影，考虑为恶性肿瘤，淋巴瘤可能）
冯大姐的家属四处打听，最后来到医院呼吸与危重症医学科住院。看了她的所有检查------血清肿瘤标志物高、PET/CT提示恶性病变，一切的证据都似乎符合恶性肿瘤的特点，但是，在我们呼吸科，一直信奉一句话：“百看不如一检”，意思就是“从影像学上看起来符合某种疾病，并非这种疾病的诊断金标准，而病理活检结果才是诊断疾病的金标准”，打个比方说，诊断疾病就和警察断案一样，即使你有很多理由来支持嫌疑人是小偷，但是你拿不到人赃俱合的证据，你就始终不能确定他是小偷。
我们给家属解释了病情，家属稍微能安心一点，不再那么难过紧张；接下来就是怎么取得标本做活检了。我看了看冯大姐的CT：她的肺部多发肿块都在肺部外周部分，活检钳要直接到达这种肿块可能性很小，但她的肺门淋巴结很明显，因此我安排了EBUS-TBNA检查，也就是“经超声内镜下经支气管粘膜淋巴结穿刺活检术”。最后穿刺标本的病理证实为良性肉芽肿，为确保无错，我们再次送到疑难病理会诊中心，病理结果确定为“结节病”，也是一种良性肉芽肿病。这下冯大姐开心极了，我给她开了“泼尼松”口服，1月后复查她的结节和胸水完全吸收。之后每3医院来复查一次，肺部病变再没复发过。
诊治经过
图4EBUS-TBNA穿刺术（超声探查到支气管外的淋巴结，用细针进行穿刺活检）
图5病理结果（穿刺液中查见肉芽肿病变，考虑为结节病）
图6治疗1月后CT显示胸腔积液及肺部肿块消失
敲黑板！！！划重点！！！
什么叫结节病？
在第8版《内科学》书上对结节病这么定义：一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴结系统，其次是眼部和皮肤。临床表现多样，有50%患者无症状，为体检胸部X片检查时发现，重者可有多系统受累表现，如咳嗽、咯血、呼吸困难、关节痛、皮肤结节样红斑、贫血、神经炎等等。诊断应符合三个条件（1）临床与肺部影像表现与结节病相符合；（2）活检证实有非干酪性坏死性类上皮肉芽肿；（3）除外其他原因，比如结核、肿瘤。治疗上常用泼尼松，疗程6-24月，当皮质激素不能耐受或无效时，可考虑使用其他免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤，甚至英夫利昔单抗。结节病的复发率较高，因此，结节病需要每3~6月随访一次，至少3年至病情平稳。
病例启示
从当初怀疑“恶性肿瘤”的恐惧绝望，到后面确诊“结节病”的开心放松，冯大姐的心情真是和坐过山车一样，幸好只是虚惊一场。
从这个病例可以给我们做到一些警示：
1、CT、PET/CT的结果可能会出现一些误差，和病理是不符合的。门诊遇见有一些病人家属，拿到CT的结果，一看报告“怀疑为恶性肿瘤”，就立即放弃进一步检查，认为再做检查对病人只会增加痛苦、不愿意折腾等等，这些想法都是不对的。影像学的检查只是一种扫描技术，只是一种诊断的参考，并不是最后的结论。看病应该信任专业医生的意见，不要轻易放弃检查和治疗。
2、血清肿瘤标志物高不一定是肿瘤。经常遇见有些病人在体检或检查时发现血清某一项或多项肿瘤标志物高，就焦虑不安，甚至彻夜不眠。血清肿瘤标志物只是一种协助肿瘤检查的判断方法，需要医生结合多种检查全面考虑。
3、肺部的肿块、胸腔积液不一定都是恶性的，有良性疾病的可能，发现了肿块和胸腔积液一定到专科就诊，不要轻易相信“一滴血能验肿瘤”这种谎言。
真心希望所有的肺部肿块都能是虚惊一场，虽然可能性小，但毕竟有虚惊的可能。当你遇到疾病，一定要乐观冷静，不要盲目上网查病，医院寻找医生的诊治。
最后致谢病理科医生。很多病人不知道，病理科医生是“医生背后的医生”，我们获得的组织标本，都需要病理科医生在显微镜下去仔细观察细胞结构，才能最终得出结论。比如这个病例，如果病理科医生没有给我们报告一个明确的“结节病”，我们在治疗上还不能这么明确无误地进行结节病的治疗。病理科医生是不被人们熟知的一个群体，但是他们默默无闻的付出，才让我们临床医生能够做出准确判断。他们是幕后的英雄！
作者：顾兴
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