看病例就像过山车，
一路过来起起落落、
还顺带着惊心动魄，
最后还是开心笑了。
---嘻嘻
初夏
精彩讨论分析徐飞:
老年男性，肺气肿背景，左肺上叶舌段见团块状高密度影，舌段支气管鼠尾状狭窄，内见大片坏死及不规则形空洞，其内血管走行显示不清，斜裂见坠积效应，左肺门周围间质增厚及纵膈见肿大淋巴结。考虑鳞癌伴感染。
joyzhy:
左肺大片实变，外朝内，左肺支气管包绕成鼠尾状狭窄，病变内多发空腔样改变，增强扫描部分血管造影表现，低强化粘液区。考虑肺炎性肺癌。
一切∮随缘:
左肺大片状实变，宽基底与胸膜相连，外缘胸膜略增厚，无栽赃，病变外向内生长，内侧支气管鼠尾状堵塞，病变内部多发不规则空洞，部分空洞伴有液平，洞壁不规则，可见向内凸出结节，空洞周围可见点状钙化，周围散在磨玻璃影，部分小叶间隔增厚，增强后可见病变内不均匀强化，坏死不规则，右肺胸膜下有小结节(转移?)，老年男性，临床感染指标及肿瘤指标升高，考虑恶性合并细菌感染，(鳞癌，腺癌)合并细菌性感染
王秀仙:
左肺可见大片实变，密度不均，其内可见残留肺组织及多发空泡影，周围可见磨玻璃影，上叶支气管阻塞，左侧胸腔积液，心影增大，心腔密度减低，增强可见血管及分隔强化，临床神经元特异性烯醇化酶升高，非小细胞癌抗原升高，鳞状细胞癌抗原升高，白细胞升高血沉升高，降钙素原升高，c反应蛋白升高，总胆固醇偏低，考虑鳞癌并感染。鉴别努卡性肺炎。
王江涛:
左肺上叶支气管闭塞，远端管壁不均匀增厚，考虑肺鳞癌并感染
小锁:
老年男性，咳嗽发热3天左肺大叶性实变，形态膨隆，边界清楚，内密度不均匀，多发囊腔，增强后轻度不均匀强化，血管毛糙不整，考虑粘液腺癌，鉴别干酪性肺炎。
杨丽:
老年男性，肺气肿背景，肿瘤标记物高。大片实变，多发不规则空洞，部分血管毛糙，支气管截断，纵隔淋巴结，胸膜糊墙，外朝内？考虑肺癌，首选鳞癌，鉴别腺癌
丽:
左肺上叶及下叶可见团片状实变影，上叶支气管近端显示不清，内可见空洞，并可见断续扩张支气管影，周围可见多发间隔增厚，增强后呈不均匀强化，可见大片状低密度影，内血管变细毛糙，左侧胸腔积液，考虑肺炎性肺癌，右肺上叶胸摸下结节，建议随访观察
毛勤香:
气管堵塞，厚壁空洞，多发气泡，血管破坏，坏死多，老年男性，癌标高，考虑鳞癌并感染
大雄:
老年男性大肿块多坏死不规则厚壁空洞血管破坏跨叶淋巴结肿大支气管堵塞鳞癌合并感染
宇宙星空:
左肺大片状高密度影，宽基底与胸膜相连，其内可见虫噬样大小不等空洞，近端支气管鼠尾状狭窄及阻断，考虑恶性，支持鳞癌，左肺间质性病变及右肺胸膜下多发小结节
哦落花时节:
老年男性左肺见团块状软组织密度影，内可见不规则坏死，边缘膨隆，深分叶，长轴与胸膜一致，有支气管进入、堵塞，伴胸腔积液，不均匀强化，考虑恶性肿瘤
本病例诊断要点1、老年男性，慢性肺气肿背景
2、病灶位于左肺上叶舌段，整体胸膜下
3、支气管鼠尾状狭窄、堵塞
4、积液、糊墙，密度低于肌肉，边缘膨隆，部分收缩
5、内有空洞
6、病灶内血管明显狭窄、变形
7、纵隔见肿大淋巴结
8、增强低密度区分界不清
综上符合鳞癌伴感染。
焦点问题
本例肺鳞癌诊断不难，讨论涉及焦点问题如下：
1.定位：病灶主要位于左肺上叶舌段，形成鼠尾征的支气管也在舌段，主支气管、前段及尖后段支气管未见受累。
2.左肺下叶内前基底段见病灶突入，疑病灶穿破胸膜（患者胸水），叶间裂发育异常也可以造成。
3.纵隔主动脉窗淋巴结增大明显。（符合左肺上叶肺癌转移路径）
4.巨大不均匀厚壁空洞肺鳞癌常见。
5.病灶轻度强化，血管明显受累也符合鳞癌特点。
6.粘液腺癌较少以厚壁大空洞姿态出现，不会出现鼠尾征，血管破坏没有那么显著，胸水及淋巴结肿大少见。如此大范围粘液腺癌常已有四处飘散的磨玻璃结节影。
往期精彩链接：肺炎与肺鳞癌之辩
论周围型鳞癌的杀伤力
编辑：谭欣欣杨新娟
审核：徐晓
病例提供者：孟医院
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