认识曲霉菌感染特异性CT征像，合理利用生物标志物等手段有助于早期诊断侵袭性肺曲霉菌病，使患者早治早获益。
1曲霉菌感染的CT征像
曲霉菌感染的非特异性征象包括：小结节（10mm）、树芽征、磨玻璃病变、气腔实变等。曲霉菌感染的特征性CT征像包括以下四种（见图1）。（1）大结节影像特点：一般双肺多发，形态不规则，边缘毛糙，可有分叶，倾向于中上肺野分布。病理表现：血管侵袭期形成炎性肉芽肿，中心为凝固性坏死。（2）晕征影像特点：结节周围见模糊淡薄玻璃渗出，边界不清。病理基础：病变侵袭血管致血管出血，渗出至结节周围形成。（3）胸膜下楔形影：影像特点：胸膜下尖端指向肺门，底边贴近胸膜的楔形密度增高影像。病理基础：病变侵袭血管致血管腔闭塞致相应供血区肺组织发生缺血梗死。（4）空洞影像特点：多形态结节内出现空洞，部分空洞内见细网状分隔或结节，形成空气半月征。病理基础：机体免疫力提高或抗真菌治疗有效，菌丝被切断，原本被菌丝抓住的凝固性坏死排出。图1.曲霉菌感染的特征性CT征像2
生物标志物对识别曲霉病由意义
一项研究提示用GM试验对流感患者的侵袭性肺曲霉病（IPA）进行了预测。合并IPA的流感患者第28天的死亡率分别为67％，无IPA的流感患者中，第28天的死亡率是23％（p=0.06）。在非流感患者，仅存在IPA的中患者的第28天的死亡率是14％，提示合并IPA严重影响患者预后1。
GM的截断值是多少可以预测IPA？一项荟萃分析结果提示，血清GM试验的截断值一般是1.5，但因曲霉菌往往从气道进入，引起气道继发性阻塞，导致相应肺组织的坏死，在早期肺曲霉未侵入血管，血清GM试验结果不够准确。肺泡灌洗液GM试验对预测的意义更大。荟萃分析结果显示，当截断值为1.5时（纳入4项研究）敏感性为92%，特异性为98%，高于截断值在0.5和1.0的结果，有助于根据临床发现解释或明确IPA的诊断并作出临床决策。但需注意，该结果与纳入的患者特征等相关，临床上仍需进一步研究2。
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从研究中探寻诊断侵袭性肺曲霉病的提示
从已经发表的研究中可以探寻了对IPA的诊断和高危因素的提示。一项研究对IPA临床模型的意义进行了探讨和验证，与欧洲癌症研究治疗组织（EORTC和真菌研究组（MSG）的诊断标准进行了比较。EORTC/MSG标准指出可利用组织病理学、宿主因素如粒缺、CT征像（3种之一：晕征、空气半月征、空洞）、以及对痰液、支气管肺泡灌洗液等直接检测或在血浆，血清或支气管肺泡灌洗液中检测到半乳甘露聚糖抗原的间接检测方法对IPA进行诊断。新的临床模型源自EORTC/MSG标准，并认为当存在IPA相关症状、胸腔影像学异常，宿主因素或支气管肺泡灌洗液对曲霉菌检验结果呈阳性的情况下，可以通过气管内抽吸培养物确诊IPA。该临床模型对诊断IPA的敏感性为92%，特异性为61%，与EORTC/MSG标准相比对于IPA的诊断具有一定得价值3。图2：EORTC/MSG标准及新的临床模型来源:AmJRespirCritCareMed,:56–64.一项研究指出对于使用体外膜氧合（ECMO)治疗，免疫功能异常的患者，如新冠肺炎患者有曲霉感染的高度风险。尤其是高龄患者，在临床上应予以重视?。两项来自年的研究提示在免疫功能低下的患者中常规使用PCR检测支气管肺泡灌洗中霉菌感染的情况可为诊断提供了新思路，影响临床决策。常规使用PCR联合GM对于IPA的诊断特异性更高???。总之，在新冠肺炎疫情初期，临床诊疗集中在救治患者，疫情发展到现阶段，我国目前临床医疗资源丰富的条件下，患者所面临的问题不仅是要维持呼吸功能，还要面对高危的继发性感染状况。IPA是需要高度警惕的继发性感染之一。该类感染早期诊断有一定困难，但却是影响患者预后的重要因素。结合患者的临床表现、CT征像、合理选择GM试验、PCR等多种手段有助于早期诊断，当然，对于新冠肺炎这类严重传染性疾病患者，GM试验仍需注意。年IDSA曲霉病的诊断和管理实践指南推荐对于长期中性粒细胞减少的高危曲霉感染患者，经广谱抗菌药物治疗仍发热，推荐进行经验性抗真菌治疗。可选用的抗真菌药物包括棘白菌素类（卡泊芬净等）?。参考文献：
1.AmJRespirCritCareMed..doi:10./rccm.03-LE
2.CritRevMicrobiol,;41(1):–.
3.AmJRespirCritCareMed,:56–64.
4.EurJClinMicrobiolInfectDis.;37(7):-.
5.PLoSOne.;14(2):e.
6.MedicalMycology,,0,1–10.
7.ClinInfectDis.;63(4):e1-e60.
往期回顾
重症侵袭性肺曲霉菌病-诊断治疗（上）
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