健强今年53岁，从年轻开始就烟不离手。5年前因为气喘，到医院检查才发现罹患严重的肺气肿，之后身体状况越来越差，即使戒烟也没有办法改善。目前大部分时间都离不开床，稍微活动就气喘吁吁，因此必须随时吸氧。回想年轻时自由自在的生活，他简直难过得想自杀。健强听说肺移植或许可以挽回自己的健康，虽然危险性很高，他仍决心一试。
肺移植是指利用外科手术的方式取出体内已失去作用的肺脏，再重新植入他人捐赠的健康肺脏，恢复患者正常的呼吸功能。就像汽车轮胎严重磨损后换上新的轮胎一般。理论上非常简单，但实际上却有许多困难及危险。
肺移植后必须克服的难题
由于人体免疫系统会排斥外来的任何器官，因此，肺移植后首先必须面对的问题就是排斥问题。排斥是指器官受赠者体内的白细胞及抗体会随着血液进入植入的新肺脏内，辨识新肺脏是外来器官，进而在短时间内破坏新的肺脏。
为了减少白细胞及抗体对植入器官的排斥，通常患者必须每天服用免疫抑制药物，以降低身体的免疫力。但也由于免疫力下降，使患者容易受到外来细菌及病毒的感染。因此，肺移植后最困难的工作，就是必须将免疫能力调整到既不会因为免疫力太高而对植入的器官产生排斥，也不会因免疫力太低而引起微生物感染。
年完成首例长期存活的肺移植
人类最早的肺移植手术可以追溯到年。当时患者只存活了18天即死于急性排斥反应和肺静脉血栓。—年，全世界共施行了38例肺移植手术，但预后皆不佳，只有9位患者术后存活超过2周。直到年Dr.Cooper才成功地完成首例长期存活的单侧肺移植。
早期肺移植手术失败，主要归因于以下原因：
1、受赠者的免疫系统对植入肺脏产生排斥；
2、肺脏由捐赠者身体取下后没有妥善保存，导致功能失常；
3、大量使用类固醇，造成支气管接口愈合不良。
随着新免疫抑制药物——环孢灵（cyclosporin）的发明，并开始广为使用，以及器官保存方式及手术方法的不断改进，不仅大幅降低肺移植手术的危险性，也提高了肺移植患者的长期存活率，使得肺移植手术成为末期肺病患者重生的希望。
什么样的患者可以接受肺移植？
由于肺脏来源非常有限，且移植的危险性很高，因此，肺移植前必须经过非常严格的评估，以确保每一个肺脏都是捐赠给最需要帮助且移植成功率最高的患者。
在受赠者的选择方面，必须符合以下条件：
1、60岁以下，罹患严重且不可逆的良性肺部疾病，造成日常生活严重受限，且无法以药物或其他治疗获得改善；
2、患者预期存活时间短，只剩12~18个月的生命周期；
3、其他器官功能正常，术后有潜力恢复健康；
4、精神状态正常并能积极配合医嘱；
5、其他家庭成员愿意全力支持及照顾患者，且具有良好的社会关系及资源。
由以上的条件可以了解，罹患恶性肿瘤（例如肺癌）或接受其他方式治疗后可以改善的肺部疾病，并不适合接受肺移植手术。因为恶性肿瘤患者在使用免疫抑制药后，容易使肿瘤细胞蔓延而无法控制；而可用其他方法治疗的肺部疾病当然不需冒着生命危险接受移植手术。常见的必须考虑肺移植手术的情况如表1所示。
当患者出现下列情况则不适合接受肺移植手术，包括：
1、罹患严重且持续恶化的急性感染。此类患者必须先利用药物控制急性感染后，才能接受移植评估；
2、不能使用免疫抑制药者，例如严重糖尿病患者接受免疫抑制药后，会使血糖难以控制；
3、合并其他器官的严重疾病，例如肾脏衰竭或肝脏衰竭等，会使移植危险性大为提高，且术后照护非常困难。但合并心力衰竭的患者可以同时接受心脏及肺移植，因此仍可考虑；
4、人格异常或罹患精神疾病或长期吸烟无法戒除者。这些患者在移植后，通常无法定期服用免疫抑制药或定期回门诊接受追踪检查，导致植入肺脏很快就发生感染或排斥现象。
移植手术方式的选择
肺移植的手术方式，包括遗体捐赠的单侧肺移植及双侧肺移植，以及活体亲属捐赠的双侧肺叶移植等。
当出现合适的脑死亡患者愿意捐出器官时，通常受赠者只需一侧健康的肺脏就足以维持日常生活，因此大部分患者都可以选择单侧肺移植，以增加器官的利用率，同时减低手术时间及危险性。必须同时施行双侧肺移植的，包括支气管扩张症和囊肿纤维化等疾病。因为这些疾病其肺脏内通常长期存在致病菌，若没有全部摘除，则日后植入的肺脏也会受到感染。但由于愿意捐出肺脏的脑死亡患者太少，因此必要时也可以考虑由健康的亲属捐赠肺叶进行活体肺叶移植手术。由于捐出肺叶的亲属日后仍需正常的生活，因此只能捐出五叶肺叶（正常人左侧有两叶，右侧有三叶肺叶）中的一叶，以免严重影响肺功能（图1）。但一叶肺叶并不够支持受赠者的肺功能，因此通常必须有两位亲属各捐出一叶肺叶植入受赠者的双侧胸腔。
图1.活体肺叶移植肺叶捐赠者模式图
至于手术成功率，原则上遗体捐赠与活体捐赠类似，但因活体捐赠通常来自最亲密的亲属（如父母或子女），因此日后产生排斥的概率较低。
什么人可以捐出肺脏？
肺移植的捐赠者可分为脑死亡患者及健康亲属两类。在脑死亡患者方面，必须符合以下的条件：
1、55岁以下，没有严重胸部外伤及肺部疾病。
2、无明显感染症状。
3、胸部X线检查正常。
4、肺脏的气体交换功能正常。
5、肺脏大小与受赠者接近。
至于健康亲属方面，其条件为：
1、最好为直系血亲或三代以内旁系血亲。
2、肺功能及胸部X线检查正常。
3、必须是在没有受到利诱或胁迫情况下，自愿捐出器官。
手术前后免疫抑制药物的给予
由于肺移植时植入的是他人的器官，因此必须使用免疫抑制药，以避免植入肺脏受到排斥。人体中负责免疫功能的“作战部队”是白细胞。因此，免疫抑制药主要为抑制白细胞的数目及功能。
常见的免疫抑制药包括类固醇、环孢灵以及移护宁（Imuran）等。至于免疫抑制药使用的剂量必须依照患者临床症状及白细胞的数目来小心调整，因为免疫抑制药的剂量太低或太高，都可能导致可怕的并发症。
手术后常面临的问题
接受肺移植后的患者终生都必须服用抗排斥药物。除了药物本身的不良反应外，当抗排斥药物的剂量太高，会使得患者免疫功能下降，容易受到细菌或病毒的感染；但若抗排斥药物的剂量太低，则患者的免疫系统会将植入的肺脏当作外来器官而产生排斥现象，引起植入肺脏急性或慢性的功能衰竭，因此必须定期门诊追踪，并接受胸部X线、肺功能以及血液检查，以确保植入的肺脏及身体的免疫功能处于最佳状况。
当移植患者出现发热、血氧饱和度下降、胸部X线检查异常时，必须怀疑是否有感染或急性排斥的现象。而要区分这两种现象有时非常困难，必须进行细菌培养及病理切片检查，才能确定诊断。
另外，有60%~70%的受赠者在术后长期追踪期间，会发生慢性排斥现象，其原因可能为反复轻微感染或器官排斥，因此，按时服用抗排斥药物，以避免排斥反应的发生，并随时戴上口罩，以严防病菌感染，是保持植入肺脏功能正常的最好方法。一旦不幸发生严重的慢性排斥，除了再次接受肺移植外，并无其他有效的治疗。
结语
肺移植手术是良性末期肺病患者恢复健康的最后一线希望。虽然目前已经发展出先进的移植技术及效果良好的免疫抑制药物，但由于捐赠器官的脑死亡患者非常少，使得许许多多辛苦等待这最后希望的患者抱憾终生。
因此，笔者提出诚恳呼吁，既然脑死亡后无法复生，留得完整皮囊何用？不如发挥大爱，捐出有用器官以遗爱人间，不只可以延续同胞的生命，也将是人类相互关怀、生生不息的最佳典范。
本书主编：陈晋兴
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