消化道内镜下治疗术
(一)食管胃底静脉曲张内镜下止血术
食管胃底静脉曲张内镜下止血术主要包括内镜食管静脉曲张硬化剂治疗(endoscopicvaricealsclerotherapy,EVS)和内镜食管静脉套扎术(endoscopicvaricealligation,EVL)。前者主要目的是控制急性出血和预防再出血，后者则主要适合于中度和重度静脉曲张的病人，与硬化剂治疗联合应用可以提高疗效。
1.食管静脉曲张和(或)胃底静脉曲张破裂出血药物止血无效者。
2.既往曾接受分流术、断流术或脾切除术后再出血。
3.经三腔管压迫和血管加压素或生长抑素暂时止血后数小时。
4.重度食管静脉曲张，有出血史，全身状况差，不能耐受外科手术者。
5.拟外科手术治疗，术前行EVS.
6.预防食管静脉曲张破裂出血的择期治疗。
1.心、肺、脑、肾严重功能不全。
2.严重出血、出血性休克未纠正。
3.全身情况极差，不能配合和耐受治疗者。
1.内镜食管静脉曲张硬化剂治疗主要作用包括增厚静脉管壁、静脉内血栓形成以及静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，从而防止静脉曲张破裂出血。
(1)病人体位、内镜插入方法等同胃镜检查。
(2)用2%利多卡因咽部喷雾局麻后，插入内镜达十二指肠球部，在胃镜顺序退出的同时，观察并记录出血病变部位和(或)静脉曲张的程度、范围。
(3)常用的硬化剂有0.5%～1.0%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、95%乙醇组织粘合胶。协助操作医师将准备好的硬化剂自活检孔道送入注射针，在食管或胃底静脉外选择穿刺点，先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄，然后伸出针尖穿刺静脉，可静脉内外结合注入硬化剂。剂量为静脉外每点1ml，静脉内每点3～6ml，总剂量不超过20～30ml，一般共选择4～5个点。注射结束后拔出针头再观察数分钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶或压迫注射点。
(4)注射点的压迫方法有套管压迫法、气囊压迫法和镜身压迫法。注射点压迫的目的包括：①注射前压迫曲张静脉的近侧端，使血管充盈，易于穿刺；②注射后压迫使血流缓慢，有利于硬化剂与血管壁有较长时间接触，不至于快速消散于血流；③对注射后针孔予以压迫，可以止血。
(5)术中注意监测病人的血压、脉搏，如有异常，及时通知医师给予对症处理。
2.内镜食管静脉套扎术是在内镜下，用食管静脉曲张套扎器把安装在内镜头端的橡皮圈套扎在被吸入的曲张静脉上，形成息肉状，数天后自行脱落。EVL不影响食管壁肌层，不会导致食管腔狭窄。
(1)病人体位及插镜方法同胃镜检査。
(2)协助操作医师将安装好套扎器的胃镜送入食管或胃内确定套扎的部位。套扎器由以下几部分组成：①外罩：接于内镜末端：②内环：为可滑入外罩的小圆圈，其内有一缺口用于连接操作钢丝：③装线圆锥：与内环连接；④操作钢丝。
(3)直视下使内环全周与套孔部位接触后进行负压吸引，将曲张静脉吸入内环所形成的腔内，此时视野呈红色，即拉操作钢丝，O形橡皮圈则从内环脱落自然固定在病变基底部，将病变套扎，然后退镜即完成1次套扎。用多发连续结扎器(有5环、6环)1次插入可连续结扎多个点。结扎顺序从贲门与食管交界处开始，然后依次向近侧结扎，一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。
(4)术中严密监测血压、脉搏，注意病人有无恶心、呕吐，呕吐物是否为血性，以防大出血。
(5)套扎治疗可反复进行，一般需间隔2周，有利于病灶的修复。
1.术前护理
(1)观察病人全身情况和生命体征，失血性休克或肝性脑病者需纠正后才能施行内镜下止血术。
(2)术前向病人解释止血术的目的、方法、注意事项，解除其顾虑，取得配合。
(3)术前常规禁食8小时。
(4)术前常规检查血常规、出凝血时间。准备足量的新鲜血以备用。
(5)建立静脉通道(选用静脉留置针)。第一次做硬化剂注射或曲张静脉套扎术者可在术前和术中静滴降门脉压药物(如生长抑素等)，以后酌情应用。
(6)术前半小时按医嘱酌情给予镇静药及解痉药如地西泮及丁溴东莨菪碱。其余同胃镜检查的准备。
2.术后护理
(1)术后禁食24小时，并遵医嘱静脉补液，以后进流质饮食2天。
(2)遵医嘱给予抗生素2-3天，并连续服用氢氧化铝凝胶3天。
(3)术后严密观察病情，定时测定血压、脉搏，观察有无呕血、便血，注意有无迟发性出血、溃疡、穿孔、狭窄等并发症出现，并给予积极处理。
(二)内镜下黏膜切除术
内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)是在息肉电切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种新的治疗方法。利用该治疗方法可完整切除病变组织，还可有效降低出血和穿孔等并发症的发生率。
1.消化道广基型良性息肉。
2.直径小于2cm的黏膜下肿瘤。
3.天淋巴结转移，无静脉浸润的早期食管癌、胃癌、结直肠癌。
1.原则上同常规胃镜和肠镜检查禁忌证。
2.进展期食管癌、胃癌、结直肠癌。
1.病人体位及插镜方法同胃镜和肠镜检查。
2.在内镜直视下，注射针于病灶边缘1～2mm处、针尖方向指向病灶中心处、以倾斜角度进针，到达病灶黏膜层下，注射1:去甲肾上腺素生理盐水。2cm的病灶只需进行1～2点注射，≥2cm的病灶需要进行多点注射，并需要反复追加。根据病灶的实际大小注射量在5～20ml。
3.见黏膜明显隆起后，用带钩的专用圈套器制取病变部位，接通高频电进行切除。2cm的病灶可与周边少量正常黏膜进行整块圈套切除，≥2cm的病灶可以整块或多次切除，确保切除干净。
4.用五爪钳回收切除标本后进行病理检查。
5.术中密切监测病人的血压、心率、血氧饱和度、神志情况等，如有异常立即报告医生以便及时处理。
1.术前护理
(1)向病人讲解治疗目的、方法和过程、效果和注意事项，减轻紧张和焦虑的情绪。
(2)胃镜治疗者术前6～8小时禁饮食，肠镜治疗者的肠道准备，见下文“结肠镜检查术”。
(3)进行血常规、出凝血时间检查，必要时完善病人心肺功能检查。
2.术后护理
(1)病人取平卧位至少6小时，此期间密切观察生命体征及腹部体征，遵医嘱按时使用抗生素及止血药物。
(2)术后6小时内禁饮食，6小时后如无明显腹痛及出血现象可逐渐给予温凉流质饮食，1周内给予半流质饮食，并逐渐过渡到普通饮食。
(3)黏膜切除术后易并发出血、穿孔、溃疡面经久不愈等，应重点观察病人有无腹痛、黑便、呕血等情况及血常规、粪便隐血检查结果的变化，出现异常及时报告医生处理。
(三)内镜黏膜下剥离术
内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)是在内镜黏膜下注射的基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在部位的黏膜剥离，从而完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的目的。
1.食管病变
(1)Barrett食管；
(2)早期食管癌：局限在黏膜层或无淋巴结转移的黏膜下层早期食管癌
(3)癌前病变直径〉2cm的病灶；
(4)良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。
2.胃部病变
(1)早期胃癌：①肿瘤直径≤2cm，无合并溃疡的未分化型黏膜内癌；②不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌；③骨肿瘤直径≤3cm，合并溃疡的分化型黏膜内癌；④骨肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型黏膜下层癌。
(2)癌前病变：直径〉2cm的病灶；
(3)良性肿瘤：包括胃息肉、胃间质痼、异位胰腺、脂肪瘤等。
3.大肠病变
(1)巨大平坦息肉：直径〉2cm的病灶；
(2)黏膜下肿瘤：来源于黏膜肌层或位于黏膜下层的肿瘤；
(3)类癌：尚未累及肌层且直径〈2cm。
1.原则上同常规胃镜和肠镜检査禁忌证。
2.严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍。
1.病人体位及插镜方法同胃镜和肠镜检査。
2.标记对于边界较为清晰的扁平病变和黏膜下肿瘤，应用针形切开刀于病灶边缘直接进行电凝标记。对于边界欠清晰的病变，先进行黏膜染色确定肿瘤范围后，于病变外缘2～5cm处进行标记，每个标记点间隔2mm。
3.黏膜下注射将5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和ml生理盐水混合配成溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。
4.边缘切开应用针形切开刀沿病灶边缘标记点切开黏膜。
5.剥离病变应用头端屈曲的针形切开刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离。剥离过程中多次黏膜下注射。
6、创面处理切除病灶后对于创面可见的小血管，应用氢离子凝固术凝固治疗。较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒黏膜保护剂，如硫糖铝凝胶。
1.术前护理
(1)向病人讲解治疗目的、方法和过程、效果和注意事项，减轻紧张和焦虑的情绪。
(2)胃镜治疗者术前6～8小时禁饮食，肠镜治疗者的肠道准备，见下文"结肠镜检査术"。
(3)进行血常规、出凝血时间检查，必要时完善病人心肺功能检查。
(4)术前30分钟遵医嘱予阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1g肌注。口服盐酸利多卡因胶浆10g，进行黏膜表面麻醉和润滑。
2.术后护理
(1)病人按照全麻后护理常规，密切观察生命体征，遵医嘱补液，按时使用抑酸剂、黏膜保护剂等。
(2)术后24小时内禁饮食，24小时后如无明显腹痛及出血现象可逐渐给予温凉流质饮食，1周内给予半流质饮食，并逐渐过渡到普通饮食。
(3)注意观察病人有无腹部压痛、反跳痛，烦躁不安、表情淡漠、呕血、黒便，胸闷、气急等表现，如有提示可能发生皮下气肿、出血、穿孔等并发症。一旦出现上述表现，立即通知医生处理。
(4)注意观察臀部和小腿部皮肤情况，有无因粘贴高频电发生器的电极片致局部损伤。
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