ROSE是迅速有效连通临床信息与微观信息的桥梁！
医院呼吸与危重症医学科呼吸内镜中心借助ROSE平台，将精良的TBLB技术和TBNA技术发挥到极致。无论是TBLB还是常规TBNA，其数量和质量在国内均位列前茅，打造了针对非肿瘤性疾病最完美的诊断平台！
前提：一切诊疗必要时应经过本院专家委员会评议并在医政系统做相应备案。
1看到即取到：
推荐使用引导内镜技术，经超细支气管镜尽量以TBLB和TBBr取得代表性病灶本身，ROSE看到即TBLB和TBBr取到。
2取到即测到：
取到微量标本后，以病原微生物宏基因组测序技术（microbialmetagenomicssequencing,mMS）对病原微生物进行检测。
3测到即种属：
mMS不仅能对病原微生物分属，还应精确到病原微生物的种，并其对毒力和耐药基因进行检测。
4种属即优选：
根据病原微生物属、种，及其毒力和耐药基因，再据《经支气管镜向肺部局部（经皮或经内科胸腔镜向胸腔）注入药物的十大原则》优选药物；常用药物包括两性霉素B、伏立康唑及替加环素。
5优选即配合：
局部注入药物可同时给予口服或静脉全身药物治疗相配合，全身治疗药物可与/或不与局部治疗药物相同，但都应针对敏感病原。
6配合即评价：
配合与综合治疗后可再应用介入肺脏病学技术联合基因与分子生物学技术进行评价。
总纲：
联合应用“介入肺脏病学技术”和“基因与分子生物学技术进行诊断”；靶向局部注药配合全身治疗；治疗后系统评价以调整方向。
附一：诊断性介入肺脏病学取材联合病原微生物宏基因组测序技术在肺部感染应用的原则
附二：经呼吸内镜喷雾代替雾化吸入药物知情同意书
附三：呼吸内镜喷雾代替雾化应用药物
附四：伏立康唑经支气管镜肺部局部注入的操作流程
理论上来讲，经呼吸内镜喷雾代替雾化，所有可以雾化的药物都可以用这个办法进行进行应用。总的原则：1诊了再打；2打软再清；3边打边清；4全身配合；5积累经验；6巧妙耐心！
附一
诊断性介入肺脏病学取材联合病原微生物宏基因组测序技术在肺部感染应用的原则
前言：dIP+mMS应与传统病原微生物检测技术联用且相互补足，而非替代传统病原微生物检测技术；并应紧密结合临床信息解读mMS报告。
1dIP+mMS的适应征
入院之初或疾病治疗当中，如临床及影像学提示可能为特殊的、不常见的病原，非一般社区获得性感染，非常见院内获得性感染，即应进行dIP+mMS；不必等到临床长时间反复治疗效果不佳时；
初步经验性治疗反应不佳，且初步传统病原微生物检测方法阴性，针对性治疗难以进行；
免疫缺陷患者，出现呼吸道症状或影像学变化，提示肺部感染时，经验性治疗同时即应尽快安排dIP+mMS；
感染造成的呼吸危重症患者，应尽快安排dIP+mMS；
影像学提示肺部病灶，但需启动可能造成较重免疫缺陷的治疗，需除外感染时；
流行病学调查等，需非常明确的病原分型，需精确至种，甚至要求明确病原基因型时；
其他需明确病原或除外感染的情况。
2dIP+mMS的常用取材方式
经支气管肺活检（transbronchiallungbiopsy,TBLB）：影像学提示病灶较明确，TBLB可取得代表性病灶的，经ROSE确认，TBLB组织粒送检dIP+mMS；考虑存在非感染性病灶可能，需除外感染，TBLB可取得代表性病灶的，经ROSE确认，TBLB组织粒送检dIP+mMS并组织病理学检查；单靶部位单次送检不少于2粒组织粒；
经支气管刷检（transbronchialbrushing,TBBr）：影像学提示病灶较明确，冯氏二级防污染毛刷和封堵超细针刷TBBr可刷经代表性病灶的，TBBr刷头送检dIP+mMS；TBBr不可刷经代表性病灶，但可刷经代表性病灶上级引流气道的，TBBr刷头也可送检dIP+mMS，但效果较之可直接刷经的差；单靶部位单次送检不少于1枚刷头；
支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）：影像学提示病灶较明确，BAL可灌及代表性病灶的，支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）送检dIP+mMS；BAL不可灌及代表性病灶，但可灌及代表性病灶上级引流气道的，BALF也可送检dIP+mMS，但效果较之可直接灌及的差；单靶部位单次送检不少于3毫升BALF。
3dIP+mMS常用不同取材方式的合理选择
一般地，TBLB所取组织粒代表肺部一个或数个取材点，如获得代表性病灶，其内含高浓度病原，敏感性、特异性均较好；因钳杯内相对隔离，属于保护性取材，如获得代表性病灶，易于区分感染或是定植；可较好地借助ROSE优势，尤其是对于ROSE可见病原与非感染性病灶；可较好地借助组织病理学优势，尤其是对于非感染性病灶；对组织深在病原感染，如耶氏肺孢子菌感染后期、巨细胞病毒感染等，易于区分感染或是定植；涉及范围仅为一个或数个取材点，如不能获得代表性病灶，可致假阴性；出现操作相关并发症如出血、气胸等的可能性高于TBBr与BAL；对术者与助手操作技术与经验的要求远高于TBBr与BAL；
一般地，TBBr所取刷头代表肺部一条或数条取材线，如刷经代表性病灶，其内含较高浓度病原，敏感性、特异性均好于BAL但逊于TBLB；采用冯氏二级防污染毛刷与针刷刷经代表性病灶，属于保护性取材，易于区分感染或是定植；可一定程度上借助ROSE优势，尤其是对于ROSE可见病原与非感染性病灶，但无论制片与判读效果均明显逊于TBLB；不能借助组织病理学优势，尤其是对于非感染性病灶；对组织深在病原感染，如耶氏肺孢子菌感染后期、巨细胞病毒感染等，敏感性、特异性均好于BAL但逊于TBLB；涉及范围为一条或数条取材线，明显广于TBLB但少于BAL，如不能刷经代表性病灶或代表性病灶上级引流气道，可致假阴性；出现操作相关并发症如出血、气胸等的可能性明显低于TBLB，但高于BAL；对术者与助手操作技术与经验的要求远低于TBLB，但高于BAL；
一般地，BALF代表肺部一个或数个取材扇或取材团，如灌及代表性病灶，其内可含一定浓度病原，但敏感性、特异性均逊于TBLB与TBBr；含口腔与主气道杂菌较多，污染较重，极易混淆，不易区分感染或是定植；不能借助ROSE优势，尤其是对于ROSE可见病原与非感染性病灶；不能借助组织病理学优势，尤其是对于非感染性病灶；对组织深在病原感染，如耶氏肺孢子菌感染后期、巨细胞病毒感染等，敏感性、特异性均逊于TBLB和TBBr，但对于气道和肺泡表面病原，如活动性肺结核、耶氏肺孢子菌感染早期，部分巨细胞病毒感染，则具较好敏感性与特异性；涉及范围为一个或数个取材扇或取材团，明显广于TBLB与TBBr，容易包括代表性病灶或代表性病灶上级引流气道，不易遗漏病灶位置；出现操作相关并发症如出血、气胸等的可能性较低；易于操作，对术者与助手操作技术与经验的要求较低；
应综合临床资料，影像学，术者与助手操作技术与经验，现有导航技术装备，现有耗材，卫生经济学等多种因素选择其中一种或联用多种取材方式送检dIP+mMS。
4dIP+mMS常用不同取材方式的封装
TBLB：用无菌注射器针头将组织粒从钳杯中挑出，直接置于2mL容量的无菌微量离心管内，使其贴附侧壁，扣严封盖；
TBBr：用无菌剪刀将刷头剪入（过程中应严防浸泡剪刀的酒精或消毒液沾染刷头，因该沾染可灭活部分微生物病原形成假阴性。）预装1mL无菌生理盐水的2mL容量的无菌微量离心管内，扣严封盖；
BALF：将不少于5毫升BALF置于无菌收集器内，扣严封盖；
以上直接交付于测序单位或置于-20摄氏度冰箱内短期存放，并尽快交付于测序单位，物流中应采用干冰桶（盒）运输。
5dIP+mMS支气管镜的选择
对于外周（1/3）肺部感染性病灶的取材，推荐使用细支气管镜或超细支气管镜，以求尽量深入，尽量接近病灶。
6dIP+mMS应使用引导内镜技术
对于不可直接视及肺部感染性病灶的取材，推荐使用引导内镜技术，包括手绘导航、虚拟导航、电磁导航、透视等，以求尽量取得代表性病灶本身。
7TBLB和TBBrdIP+mMS应使用ROSE
作为一种细胞学载体，ROSE具备相应功能，包括：评价取材满意度，实时指导介入操作手段与方式，形成初步诊断或缩窄鉴别诊断范围，优化靶部位标本进一步处理方案，结合全部临床信息与细胞学背景进行病情分析与转归预判；
ROSE的这些功能，尤其是“评价取材满意度，......，优化靶部位标本进一步处理方案......”在TBLB和TBBrdIP+mMS中极其重要，可提高其敏感性、特异性，降低假阴性率；
TBLB和TBBrdIP+mMS中ROSE所需耗材，如针头、玻片等，需预先经清洁、消毒、灭菌。
8关于不同取材方式所获标本分别提取遗传物质，合并上机测序（鸡尾酒方式）
该方式有利于降低成本，但可降低dIP+mMS敏感性；由于BALF含口腔与主气道杂菌较多，污染较重，微生物负荷较高，可明显拉低其他取材方式所获标本dIP+mMS敏感性，故BALF应独立检测；鸡尾酒方式的推荐方案可为：多靶部位TBLB组织粒的混合；多靶部位TBBr刷头的混合；多靶部位TBLB组织粒和TBBr刷头的混合；多靶部位BALF的混合。
9全身和局部抗菌药物的应用可显著影响dIP+mMS的检出，形成假阴性；特别地，抗结核药物或喹诺酮类抗生素的应用可影响dIP+mMS对于结核分支杆菌的检出。
10关于取材位置优选
建议于实变而非坏死部位、新发病灶部位、有变化病灶部位或病灶与正常组织交界部位取材进行dIP+mMS，不建议于坏死部位、陈旧病灶部位、长期无变化病灶部位或纤维瘢痕、钙化部位取材进行dIP+mMS。
附二
经呼吸内镜喷雾代替雾化吸入药物知情同意书
治疗需要：把患者的生命和安全放在首位，在此前提下应尽全力救治患者的疾病。为了尽力救治患者疾病，需要经呼吸内镜喷雾代替雾化吸入药物，是轻微超药物说明书用药，故需要患者或授权家属的知情同意；药典、指南与说明书中两性霉素B、阿米卡星、妥布霉素、多粘菌素类等具有局部应用（雾化吸入等）适应征，有大量循证医学证据，已在相关指南中推荐其剂量及溶液浓度，不涉及超药物说明书用药。
1局部喷雾药物优选至少符合以下特点之一：
经黏膜吸收较少且缓慢；或水溶性药物；
药物在病灶局部、肺泡衬液或支气管分泌物中浓度较低，局部药物浓度难以达到治疗要求；
药物经静脉全身应用不良反应较严重或患者不能耐受；
2局部喷雾所选药物对支气管黏膜、肺泡及胸膜较少刺激，患者可以耐受且较少引起气促、喘息、胸痛、气胸等不良反应；
3药物将被喷雾在相应病灶部位，且病灶部位至少符合下列情况之一：
局部结构性肺毁损如出现空洞；
局部实变、坏死较重；
其他可造成局部血运缺失或障碍的情况；
可影响药物经血运到达病灶部位，严重影响其发挥疗效的其他情况；
上述这些情况可延缓药物的局部吸收，从而使局部较长时间维持较高药物浓度，而非药物与病原、肿瘤细胞等的短暂接触；
4患者喷雾后应较长时间保持相应体位，以尽量多地将药物保留于病灶部位；
5经支气管镜向肺部局部喷雾操作时间较短，患者术后常常咳出较多痰液；呼吸内镜操作相关并发症与向肺部局部喷雾无关；肺部局部喷雾的药物不良反应与静脉输入并无不同且应少于静脉输入；如出现不良反应，会给予及时正确处理；
6患者局部病灶本身并发的事件，如大咯血、咳嗽、发热、胸痛、自发气胸、感染播散、感染较重不易控制不易局限等等，是患者自身疾病所致，与局部喷雾无关；
7将会对局部喷雾药物可能产生的不良反应如发热、局部刺激、胸痛、过敏等给予足够重视，并将给予及时正确处理；考虑到可能发生的局部喷雾药物过快吸收导致的不良反应，将选择合适的剂量与药液浓度；
*根据患者具体病情，本次局部喷雾将选择：。
*局部喷雾药物预配溶液浓度：mg/ml（U/ml）；
*单次局部喷雾总剂量为：mg；
该药物局部喷雾可能出现寒颤发热、呕吐等消化道症状、肝肾损伤、骨髓抑制、局部刺激、胸痛、低钾血症、过敏、神经肌肉接头阻滞等等不良反应；这些不良反应与静脉输入并无不同且应少于静脉输入。
如果出现不良反应，会给予及时正确处理，但这些处理可能无效，可能导致治疗失败，给患者造成伤害或者其他危害后果，甚至危及患者生命。
患者或授权家属完全知情，同意应用，认可并愿意承担本治疗所引发的所有风险，并且不以此为由发生医疗纠纷或诉讼，请签字为证：。
医生签字：
日期：
附三
呼吸内镜喷雾代替雾化应用药物
肺部真菌感染，尤其是霉菌感染，具有以下特点
1播散迅速，症状出现时即成片状或块状，甚至出现空洞；
2短时间内即形成大片组织坏死与肺局部结构性毁损；经有效抗真菌药物控制或经患者自身免疫局限后，迅速形成纤维与肉芽组织包裹，成为“包裹性厚壁脓肿脓腔”；
3因局部血运不良，经静脉应用抗生素极难在局部达到有效浓度，从而难以发挥其应有作用。
免疫缺陷患者罹患真菌感染，尤其是霉菌感染后的转归
1迅速衰竭乃至死亡；
2丧失进一步治疗机会，如化疗、移植、免疫抑制治疗与GVHD不能有效控制等；
3治疗困难，经静脉应用抗生素极难在局部达到有效浓度，长时间大量静脉应用抗生素毒性大，不良反应多见；
4外科治疗在多数情况下难于开展；
5患者经济上与身体上将负担巨大代价，社会负担沉重，临床医生感同身受；
总结：不死重伤！
《抗菌药物临床应用指导原则（年版）》关于局部应用抗生素的解释
抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。（主要针对透皮吸收给药）
抗菌药物的局部应用只限于少数情况：
①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等（这是我们进行一切相关治疗行为的基石。问题：支气管扩张症？））；
②眼部及耳部感染的局部用药等；
③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。
局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
两性霉素B（欧泊）
两性霉素B（欧泊）药物说明书中对局部应用剂量和溶液浓度的规定
说明书规定：“局部用药：气溶吸入时成人每次5~10mg，用灭菌注射用水溶解成0.2%～0.3%溶液应用，......每日吸入2~3次......”。
1局部（气道局部）：气道局部，到达病灶的部位与形式与经支气管镜注入无差别（概念：经呼吸内镜喷雾代替雾化）；
2剂量：“每次5~10mg，每日吸入2~3次”，折合单日总剂量10~30mg；
3浓度：“用灭菌注射用水溶解成0.2%~0.3%溶液应用”，5mg两性霉素B溶于2.5mL灭菌注射用水浓度正好是0.2%，那么折合25mg两性霉素B应溶于灭菌注射用水12.5mL，折合50mg两性霉素B应溶于灭菌注射用水25mL；如果按照“0.3%溶液”折算该浓度为75mg两性霉素B应溶于灭菌注射用水25mL；该浓度应作为气道局部应用的极限浓度。
欧洲临床微生物学与感染病学会（ESCMID）与欧洲呼吸病学会（ERS）于年发布《慢性肺曲霉病诊断与治疗指南》中对局部注药剂量和溶液浓度的规定
LocalcavitytherapyforCPACPA局部治疗
1局部注药适应征选择
Ifsurgicalresectionisnotatreatmentoptiontocontrolrecurrenthaemoptysis,instillationofantifungalagentsinanaspergillomacavitycouldbeconsidered,inthosewithoutahaemorrhagicdiathesis(SoRCandQoEII).Severalclinicalreportshavedescribedtheresolutionofaspergillomathroughtheinstillationofantifungalagentsintopulmonarycavities,whensystemicuseofantifungalsisineffectiveorpreventedbyadverseevents.
如果手术切除不是控制复发性咯血（潜在含义：病灶与气道相通，部分溶液必然折返引流至气道）的治疗选择，那么在没有出血素质（SoRC和QoEII）的患者中，可考虑在曲霉病灶腔内（即病灶中）注入抗真菌药。一些临床报告描述了当抗真菌药物全身使用无效或不良事件（副作用）不能耐受时，通过将抗真菌药物注入肺部空洞性病灶来缓解曲霉病灶。
2局部注药方式选择
Instillationofantifungalagentsmaybedeliveredthroughanendobronchialcatheterunderbronchoscopicguidance,viaapercutaneoustransthoracicneedleorcatheterplacedintotheaspergillomacavity.Ordinarilyapercutaneouscatheterisplacedinthecavityavoidingrepeatedbronchoscopyandashorterperiodoftherapy.
可通过支气管镜引导（潜在含义：常规选择，先被提及）支气管内导管注入，或经皮由胸穿针或置入曲霉病灶腔内的导管注入抗真菌药。一般地，将经皮导管置于病灶腔内，可避免反复支气管镜操作（潜在含义：支气管镜操作完全可选，为待替代选择，也即为常规选择），延长治疗时间跨度。
3局部注药品种选择
TheantifungalsusedforinstillationincludeamphotericinB(aspasteorsolution),azoles(miconazole,itraconazole),sodiumiodideandnystatin(aspastewithamphotericinB).Thereportedshort-termresponserateshavevariedfrom70%to%.
可用于注入的抗真菌药包括两性霉素B（作为胶浆或溶液），唑类（咪康唑，伊曲康唑）（潜在含义：伏立康唑等唑类药物也为可选药物），碘化钠和制霉菌素（与两性霉素B共同制成胶浆）。文献报告短期反应率从70％到％不等。
AmphotericinBisthedrugofchoice(50mgin20mL5%dextrosesolution)(SoRCandQoEII)andtheinstilledamountdependsoncavityspaceavailable.Directleakageintothebronchialtreeneedstobeavoidedbypatientpositioning.
两性霉素B是首选药物（50毫克，于20毫升5％葡萄糖溶液中）（SoRC和QoEII），注药剂量取决于空洞性病灶空间容积。需通过调整患者体位避免直接渗流到支气管树中（潜在含义：患者术后仍应较长时间保持体位，以尽量多的将药液保留于病灶部位）。
4局部注药注意事项
Complicationsincludecough,chestpain,pneumothoraxorendobronchialreflux,whichisproblematicinthosewithpoorrespiratoryreserve.Ifsuccessful,instillationofantifungalagentsshouldresultinthecessationofhaemoptysisandpain,conversionofculturesofsputumforAspergillusspp.tonegative,decreasedAspergillusantibodytitreandoccasionallythedisappearanceorregressionofanaspergilloma.
并发症包括咳嗽，胸痛，气胸或支气管反流（发热问题），这对呼吸储备极差的人来说是个问题。如效果好，注入抗真菌药物可致咯血和疼痛的停止，曲霉菌痰培养转阴，曲霉菌抗体滴度降低，有时曲霉菌病灶消散或部分消散。
雾化吸入用于肺及支气管等呼吸道真菌感染的剂量与浓度-其他卫生部合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》(年)推荐：
两性霉素B用法用量，雾化吸入用于肺及支气管等呼吸道真菌感染患者。以5-10mg配成0.2-0.3mg/ml溶液（5mg配成：17-25ml，10mg配成：34-50ml），一日分2次雾化吸入，疗程1个月。
《马丁代尔药物大典》(第35版)记载：国外两性霉素B吸入给药，使用间歇式呼吸正压装置在15分钟内喷雾法给药，成人常规剂量一次10mg，一日3~4次，或一日50mg，分3次给药以预防或治疗肺部真菌感染，也可与口服或静脉用抗真菌药物联合使用以预防真菌感染。
企业推荐雾化方案：新鲜配置，灭菌注射用水配制成1mg/ml溶液，吸入5-10ml，20分钟内雾化完毕，雾化完毕后漱口。每日剂量10-25mg。
两性霉素B是多烯类抗真菌药，抗真菌谱广且作用较强，具有以下特点
1经静脉应用时，在胸水、腹水和滑膜腔液中药物浓度通常低于同期血药浓度的一半，支气管分泌物中药物浓度更低，常用治疗量在肺部所达到的药物浓度对真菌仅具有抑菌作用；
2经静脉应用时，毒性大，不良反应多见，但在有些情况下它又是治疗危重深部真菌感染的唯一有效药物；
3水溶性较强，经气道粘膜吸收少而缓慢，对气道粘膜刺激性不强。
---因内镜而生！
TopicalTreatmentofPulmonaryAspergillomabyAntifungals*RelationshipBetweenDurationoftheDiseaseandEfficacyofTherapy
Chest;:-25Twelvepatientswithaspergillomaweretreatedwithintracavitary空腔内orendobronchial支气管内administrationofantifungals抗真菌药物.Patientswithsuccessfultherapyhadsignificantlyshortermeandurationofthediseasecourse(如治疗效果好3.6months)thanthelesseffectivegroup(效果差44.4months,pO.Ol)治疗周期短，效果好凸显.Minimalinhibitoryconcentrationsofantifungalagentsagainstisolatedstrainsofaspergilliwereconsiderablylowerthanestimatedintracavitaryconcentrationsoftheantifungals局部高浓度.Apathologicexaminationsuggestedthattheoldmycetoma真菌球wasforthemostpart