肺部影像系列那个结核有点兴风作浪

走进四月，最好的生活是眼里有诗意，心中有远方，笑里有坦荡，且与有缘人，共有四月天。

这个四月让我们铭记那些不动声色的平凡，珍惜那些不为人知的平常。

病例资料

影像讨论

没意见:

中年女性，右肺下叶后基底段多发块影，周围GGO，边缘收缩为主，支气管进入，坏死界限清晰,管状粘液栓，强化中度，延迟期，宽基底胸膜相连，融合趋势，胸膜增厚，少量积液，R10、7组淋巴结大，可疑薄环强化，考虑肉芽肿炎，结核可能性大。

王秀仙:

右肺下叶不规则实变，边缘平直，周围磨玻璃影，边缘模糊，内部密度不均匀，多发坏死边缘清晰，肋间动脉供血，胸膜侵犯栽赃，侧胸膜增厚，右肺中叶胸膜下结节，左肺舌段条索，明显强化，右肺门及隆突下淋巴结肿大，考虑淋巴瘤，鉴别结核。

傅昌瑜:

41岁女性，咳嗽、右胸背部疼痛1周。右下肺后基底段团块影，病变与胸膜相贴，增强静脉期可见胸膜栽赃，病灶近端见分叶，支气管进入后被包绕截断，增强病灶内见条片状低密度影（粘液栓？），胸膜多处结节及斑片影，后纵隔及右肺门见均匀强化的肿大淋巴结。整体考虑肺内的恶性肿瘤，腺癌可能性大，注意鉴别胸膜间皮瘤、鳞癌、小细胞癌。

一切∮随缘:

右肺下叶长条状实变影，外侧延伸至胸膜，外大内小，形态欠规则，边缘清楚，近段支气管扩张，穿行病灶近段，远端支气管堵塞，胸膜下脂肪间隙消失，局部胸膜增厚，胸膜多发多个大小不等结节，病变跨多个叶段，肋骨未见明显骨质破坏，平扫密度均匀，增强后可见点片子强化，内部坏死不清，中年女性，结核实验阳性，考虑肺癌伴结核，鉴别淋巴瘤(结核很少胸膜多发结节，部位也不是结核好发部位，很难一元论)。

采莲:

中年女性，胸背痛，右肺下叶长条状结节，沿支气管走行，支气管进入后截断，右侧胸膜下多发结节、肿块，以右下肺靠近脊柱胸膜肿块较大，局部有多灶坏死，坏死边界清，局部胸膜增厚，纵隔内有肿大淋巴结。考虑恶性肿瘤可能性大。

徐飞:

右侧胸背痛，T-sport阳性，右下肺胸膜下见团块状高密度影，胸膜不规则增厚，增强内见坏死，右下肺后基底段引流支气管管壁增厚，右侧肺门及纵膈肿大淋巴结，见坏死。综合考虑结核伴结核性胸膜炎。右肺上叶两个小结节，随访吧。

风之子:

中年女性，咳嗽、胸痛，影像表现右下肺不规则肿块，宽基底，支气管通畅，胸膜多发结节，不均匀强化，多发坏死，边界清，考虑结核。

田园晚风:

考虑隐球菌吧，沿胸膜走行，边缘模糊。

Sugar阿Q:

右侧胸膜下多发结节，与胸膜腔关系密切，增强扫描，内件多个坏死区，胸膜腔见少了积液，考虑胸膜及胸膜下结核瘤可能性大。

杨丽:

右肺下叶后基底段条片影，边缘较平直，见支气管穿行，局部见坏死，坏死边界较清，胸膜多发结节状增厚，强化较明显，大部分糊墙，局部似有栽赃，结核应该有，但是胸膜这部分有点不放心，恶性肿瘤的话，坏死淋巴瘤少，间皮瘤一点胸水没有也不太支持，综合考虑还是结核吧

琦遇:

恶性征象太多了，右肺下叶后基底段结块样病灶，沿支气管生长趋势，内部可见血管穿行（血管漂浮征），未见明显支气管截断，病灶整体膨胀为主，胸膜下多个结节，大小不一，病灶处胸膜不规则增厚、密度不均，病灶与胸膜的关系为栽桩，所有这些病灶增强后不均匀明显强化，病灶远端可见小片状坏死区，包括胸膜上（转移）的病灶，双肺淋巴结以及隆突下淋巴结肿大。综合分析考虑肺腺癌胸膜转移，鉴别淋巴瘤（感觉有血管漂浮不能完全除外）、结核（千年老妖谁敢说不）

明日の路过:

右肺下叶病灶，胸膜下多发，病灶中间见明显坏死，右侧肺门及纵膈内见淋巴结肿大，首先考虑淋巴瘤，鉴别小细胞肺癌。

风之子:

中年女性，咳嗽、胸痛，影像表现右下肺不规则肿块，宽基底，支气管通畅，胸膜多发结节，不均匀强化，多发坏死，边界清，考虑结核。

优彤:

右侧胸廊稍缩小，病灶内支气管通畅，增强扫描坏死区边界清晰，考虑：结核，OP

良孑:

右下肺大片实变，边界清，有平直有膨隆，支气管截断，引流支气管壁无增厚，低强化，叶间胸膜上可见多发小结节影，胸膜多发结节，不均匀强化，可见供血A，(支气管动脉供血)，综合考虑为恶性，肺腺癌并胸膜转移，胸膜上结节有支气管A供血，有血管飘浮征，淋巴瘤也耍考虑，肺内病变有平直，胸膜结节内似有环状强化，临床征状轻微，TB试验(十〉鉴别一下结核

杨丽:

右肺下叶后基底段条片影，边缘较平直，见支气管穿行，局部见坏死，坏死边界较清，胸膜多发结节状增厚，强化较明显，大部分糊墙，局部似有栽赃，结核应该有，但是胸膜这部分有点不放心，恶性肿瘤的话，坏死淋巴瘤少，间皮瘤一点胸水没有也不太支持，综合考虑还是结核吧

日月

病变较为广泛，周围纤维条索，肿瘤性病变不太支持

弯弓射大雕:

右下肺胸胸多发性软组织致密影，密度不一，相应胸膜增厚、脂肪间隙模糊消失，支气管管壁显示增厚，不均匀强化，内见多发性坏死，肺门肿大淋巴结，考虑恶性可能，鉴别TB

错过:

右下肺后段支气管长条状堵塞，病灶强化不均一，内可见有沼泽样坏死，诊断考虑鳞癌，鉴别TB

张慧:

中年女性，右侧胸背痛，T-spot（+）；右肺下叶长条状结节，沿支气管走行，宽基底，内部有坏死区。考虑结核球。

没意见:

坏死太多了，淋巴瘤靠后

尘缘:

一点钙化没看到，不正常。

玫:

肺下叶及胸膜下见多发软组织密度影，边缘模糊，期内密度不均匀，增强扫描呈不均匀性强化，可见坏死区，考虑间皮瘤，鉴别结核。

丽:

右侧胸膜下多发软组织结节，密度不均，临近胸膜增厚，胸膜下脂肪间隙消失，病变周围模糊有晕，临近支气管管壁增厚，增强后呈不均匀强化，内可见多发坏死灶，伴右肺门肿大淋巴结，考虑结核可能大，鉴别肿瘤

王崇军:

中年女性，胸痛就诊。右肺下叶两处外大内小楔形实变，其内支气管狭窄扩张，管壁增厚。病变远端胸膜肿块影增厚，并栽赃，增强扫描见灶性坏死，薄壁强化，坏死边界清楚。另右侧胸膜多出结节及梭型增厚。综合考虑右肺结核并结节样胸膜增厚

张延军:

右肺下叶条片状密度增高影，气管狭窄后扩张，内有坏死区，右侧胸膜多发不规则软组织影，侵及至胸膜下，坏死区边界清晰，余实质部分延迟性强化，结核?腺癌胸膜转移?

小鱼:

考虑肉芽肿，恶性待排，坏死边界太清晰了。右肺小结节。

凝睦:

右肺下叶多发多形态病变，强化有坏死，考虑结核

小鱼:

病灶延迟强化

田园晚风:

为啥大家都没考虑隐球呢？因为有坏死吗？

丁啸:

结核不是干酪性坏死吗，干酪样坏死很少见液化呢。

哦落花时节:

坏死边界清晰支持结核

了:

右肺下叶背段指套征？

小鱼:

不过确实胸膜脂肪间隙不清了

小锁:

分布也像结核的支气管血管树分布

毛勤香:

有些胸膜结节感觉有栽赃，但强化不均匀，首先考虑结核，鉴别腺癌并转移。

小鱼:

平常心:

支气管远端堵塞，边缘膨隆，胸膜栽桩。为什么考虑淋巴瘤？？这个有坏死。

小鱼:

这个结核可以的，肺部多形态。

丁啸:

琦遇:

常规还是先考虑肺癌，结核的话，胸膜下脂肪间隙多有增，结核放后面。

南边:

小鱼:

南大也是先考虑结核？

南边:

胸痛自然是侵犯胸膜所致

平常心:

TSPOT-TB阳性只能证明既往结核

春秋:

有栽桩吧

丁啸:

这里栽赃啊

龙昌：

肺内外侵，淋巴瘤应该不是

张延军:

胸膜下脂肪间隙改变，恶性放前面

小鱼:

结核完全可以

我先考虑结核

平常心:

滴水海:

琦遇:

结核性胸膜炎，这么胸膜增厚的，多有胸膜下脂肪间隙增厚

滴水海:

这样看肺内病灶像炎性病变

一米阳光:

胸膜下脂肪间隙不清

王崇军:

血管在外面，外侧无肿块，不是三明治

小鱼:

分隔样强化

毛勤香:

右肺门淋巴结也增大

尘缘:

都只考虑一元了。万一是结核基础上的淋巴瘤呢？

琦遇:

弯弓射大雕:

例2、右下肺胸胸多发性软组织致密影，密度不一，相应胸膜增厚、脂肪间隙模糊消失，支气管管壁显示增厚，不均匀强化，内见多发性坏死，肺门肿大淋巴结，考虑恶性可能，鉴别TB

张延军:

王崇军:

胸膜上的结核肉芽肿常常坏死常见

尘缘:

平常心:

张延军:

气管狭窄端及狭窄后扩张，结核?

平常心:

有一些环形强化。这个不是三明治征

弯弓射大雕:

强化不均一

琦遇:

南边:

问个问题：病灶是肺内侵犯胸膜？还是胸膜侵犯肺？还是二者同时都有？

平常心:

这个血管明显是毛糙的，肺内起源，到胸膜。然后另一侧是胸膜

风之子:

肺到胸膜

王崇军:

血管走形在肿块外侧

Sugar阿Q:

毛勤香:

血管在外侧

小锁:

肺内血供

Sugar阿Q:

这个向胸膜往肺内

小鱼:

Sugar阿Q:

滴水海:

下叶是肺侵胸膜，有胸膜结节

甄德强:

抗炎后没有缩小

琦遇:

肺侵犯胸膜

小鱼:

虽然侵犯，但是边界还是很清晰的

不象肿瘤一样有刺刺进去

李忠敏:

肺内来源

南边:

多起源中心？

小鱼:

结核可以血播

琦遇:

但是病灶破坏力比较强

南边:

但看肺内病灶肯定是支持炎性

李忠敏:

收缩明显

廖鹏飞:

琦遇:

U型凹陷

小鱼:

空洞内空气悬浮征

能定炎性就可以了

平常心:

是，炎症和肺癌鉴别。炎症应该是特殊感染。

肺炎侵犯到胸膜

如果是肺癌，旁边胸膜的病灶，也不是很像转移

哦落花时节:

周围有渗出

南边:

小鱼:

南边:

结核首先考虑吧

临床很简单，穿刺

病理结果

本例要点

患者中年女性，咳嗽、胸背部疼痛1周，急性起病。T-spot.TB(+)

病灶大多边界清楚或能够分辨，符合慢性炎症。肺部病灶多发，多形态，支持结核。

病灶与胸膜关系密切，多分布胸膜下，胸膜增厚明显，边界也是很清楚的。

病灶不大，坏死区不少（多个病灶分别出现坏死），甚至类圆形内壁，这很少见于肿瘤性病灶，更罕见于淋巴瘤。事实上出现空洞或坏死的局限性病灶更多见于感染，尤其是结核。

病灶密度不均匀，轻到中度强化，尤其是环形强化，也已结核灶居多。

编辑：解瑞玲

审核：孔儿徐晓

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