今天
给大家分享一个好消息
11月13日将有六组“技能高手”
在世纪礼堂群雄逐鹿
临床技能操作大赛冠军
到底花落谁家
请先一品惟小医的“决赛前菜”
——临床技能风采展示
1腹部查体
腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起横膈，下至骨盆。腹部体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。腹部检查应按照视诊、听诊、叩诊、触诊四种方法，记录仍然按照视诊、触诊、叩诊、听诊。
（一）腹部视诊
包括腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹部的皮疹、疝和腹纹等。
（二）腹部触诊
包括腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤、振水音。触诊顺序为：自左下腹开始逆时针至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。包括浅部触诊和深部触诊。浅部触诊（压陷约1cm）用于发现腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物（皮下脂肪瘤、结节等）；深部触诊（至少2cm）用于为了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等需要。
（三）腹部叩诊
作用：（1）叩某些脏器的大小和叩痛；（2）胃与膀胱的扩大程度；（3）胃肠道充气情况；（4）腹腔内有无积气、积液和包块等。
（四）腹部听诊
包括：肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。
1.肠鸣音正常大约每分钟4~5次，其声响和音调变异较大。肠鸣音应在右下腹听取，时间至少一分钟。
2.搔弹音作用：（1）协助测定肝下缘，也用以鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏；（2）协助测定微量腹水；（3）确定扩张的胃界。
（平时练习）
1.被检查者摆好正确体位，检查者站立在被检查者的右侧。
2.视诊时按一定顺序做全面观察，一般是自上而下视诊，有时为了查出细小隆起或蠕动波，视诊者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。
3.听诊时要注意下部位：上腹部、脐部右下腹部及肝、脾各区，听肠鸣音时在右下腹。
4.间接叩诊时要注意左手中指紧贴叩诊部位，其他手指稍微抬起，右手指自然弯曲，用中指指端垂直叩击左手第二指节远端，手腕用力。
5.触诊检查时手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。
（专任老师对查体要点）
1.首先，检查者应该站在被检查者的右侧，被检查采取低枕仰卧双腿曲曲位，检查前应该要洗手注意无菌观念。其次明确腹部查体为了避免触诊引起的胃肠蠕动，腹部查体顺序按照视诊、听诊、叩诊、触诊进行。
2.视诊时医生站立于患者右侧，按一定顺序做全面观察，一般是自上而下视诊，有时为了查出细小隆起或蠕动波，视诊者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。防止滑脱出血，不同组织选择不同缝线,，可将缝线润湿。
3.听诊时要注意下部位：上腹部、脐部右下腹部及肝、脾各区、妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音（~次/分）。
4.叩诊有直接叩诊和间接叩诊，临床上以间接叩诊。间接叩诊时要注意左手中指紧贴叩诊部位，其他手指稍微抬起，右手指自然弯曲，用中指指端垂直叩击左手第二指节远端，注意手腕用力。
5.触诊时医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。然后以轻柔动作按顺序触诊腹的各部。浅部触诊（压陷约1cm），深部触诊（至少2cm）。
（查体感想）
梁丽君：作为一名临床医学生，查体是我们必须要牢固掌握的技能。查体是医生技术水平的体现，通过查体可以帮助确诊和鉴别诊断很多疾病。大三通过对检体诊断的理论和实践学习，我对查体的理论知识有了系统的掌握。本以为在理论基础上参加此次操作比赛的查体会是信手拈来，然而事实却证明，理论往往没有实践来的扎实。拿查体的叩诊来说吧，知道叩诊的正确姿势，可在模特身上叩诊时怎么放都觉得不对，并没有在临床上看到老师们叩诊姿势的洒脱。仔细想来还是自己练习少了，手上功夫比较生疏的缘故，还有查体部位不同其侧重点和顺序也不同。通过此次比赛我找到了自己的不足，在未来的学习中我将以更严格的标准要求自己，为以后步入临床奠定基础。
雷惠岚：通过这次临床技能大赛，让我可以把理论知识运用到实践中，在与同学的相互比拼和学习过程中，我明白了在临床工作中不仅要熟练掌握书本内容，更要懂得如何将知识运用到临床。此次临床技能大赛进行腹部查体时，我明白了腹部的查体应该按照视、听、触、叩的顺序进行，查体过程中应该始终做到对被检查者的人文关怀，并在查体前采用七步洗手法洗手，充分暴露被检者的腹部，站于被检者右侧，双腿屈曲。腹部查体的重点和难点在于触诊，分为浅部触诊和深部触诊，而作为临床学生，腹部深部触诊脏器是我们的薄弱点。在触诊过程中，需要被检者配以腹式呼吸运动，用右示指前端桡侧去感知脏器情况。总之，通过这次技能大赛查体，让我看到了自己的不足，明白了以后努力的方向。
尹清萍：在《检体诊断》的学习中，老师特别强调临床实际的查体，很多疾病查体是必不可少的。例如：急诊腹痛的病人，通过查体可以区分急性胆囊炎、急性阑尾炎、胃穿孔等。在临床工作中，结合病人的病史和查体做出相应的辅助检查，既减少过度医疗，也能尽早做出诊断，为以后更确切的治疗方案垫定基础，所以查体对于每一个医学生而言都非常的重要！在临床技能大赛中，我准备的是腹部的查体。腹部的查体包括视、触、叩、听。平时通过视频并结合教材，我们在寝室练习，主要包括四大检查的具体内容及相应的方法。其中我觉得最难的是肝脏的触诊，在复方查询资料和同学的切磋下，我终于有了一个大致的轮廓，但手法和具体的细节扔感觉很别扭，于是我们在见习过程中，特意请叫了老师这个问题，在老师的耐心讲解和实际操作中，我对肝脏的触诊有了一定的掌握，但扔感觉手法和手式很生硬，所以我需要在日常生活中不断地练习。我相信在象牙塔中的我们，或多或少对查体都有一些疑问，所以亲爱的小伙伴们行动起来吧，为医务工作的明天而奋斗终身。
2外科打结技术与技巧
手术中的缝合要打结，止血要结扎，打结技术是外科手术中最常用和最基本的操作之一。
（一）外科打结的种类及要
1.方结是外科手术中最常用的结，也是最基本的结，适用于各种结扎止血的和缝合。它是由两个相反方向的单结重叠构成，结扎后圈内张力越大，结扎线越紧，不宜自行变松或滑脱。如果方法不当，结的方向及两手力不均匀，均可酿成结的滑脱。
2.三重结在方结的基础上，在做一个与第二个单结相反方向的结，即为三重结，使结变得更加牢固。主要用于结扎重要组织和较大的血管以及张力较大的组织缝合。若结扎线是羊肠线或合成线，结扎时多用此结。唯一的缺点是，有时基于安全打成四重结五重结，结扎线头很大，使较大的异物遗留在组织中。
3.外科结在外科手术中不常用，因打结较费时，用的较少。打第一个结时将线圈绕两次，然后再打一个方向相反的单结，不易滑脱和松动。比较牢固可靠，用于结扎大血管及肾蒂、脾蒂等，还用于有张力的组织结扎和固定引流管。
4.假结又名顺结，十字结。它由两个方向相同的单结构成，结扎后易自行松动和滑脱。手术中不宜使用，尤其在重要部位的结扎忌用。
5.滑结也是两个方向相反的单结构成，与方结相同。打结时两手用力不均，一侧线牵拉过紧，只用了另外一侧线打结均可造成滑结。此结极易滑脱，比假结更危险，在外科手术中必须避免，注意两手用力均匀且拉线方向正确。
（二）打结的方法
打结的方法可分为单手作结法，双手作结法和器械作结法三种。
1.单手作结法由1-10步，是一种简便迅速的作结方法，易学易懂，术中应用最广泛，应重点掌握学习，以一手为主进行，适于各部位的结扎。
2.双手打结法较单手作结法慢，但更为可靠，不易滑结。双手分别作结，每只手分别做同一个动作，但线的方向要反，用于深部组织的结扎或缝扎张力较大组织的打结。（1-14步）
3.器械打结法用持针器或止血钳进行作结操作，使用方便，容易掌握，节省缝线及节省穿线时间。适于浅、深部结扎及线头较短，徒手打结有困难。
（三）打结时必须遵循的原则
1.两手用力均匀在打结过程中，两手用力一定要均匀一致，否则可能导致滑结。
2.三点一线尤其在深部打结时，若三点不在一线，必然会导致打结部位的牵拉，因此可能造成严重后果。
3.方向要正确在打结的过程中，方向不可忽视，若作结的方向错误重复，即便是方结也同样可能变成假结，当然，在实际作结的过程中，作结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但这种改变应小于90度，如果大于90度或接近度就会造成滑结或割线折断。
4.防止滑脱出血结扎时，助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起，待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结扎线继续扎紧，再打第二个结扣，否则结扎不牢固，易滑脱出血。
5.力求直视下操作
（平时练习）
1.首先，按照教材指导，试验出正确的打结方法，并且认清方结的样子。
2．知道正确的，还要知道错误发生的原因，故而再次试验打滑结的各种原因以及认清滑结的模样。3.得到正确的方法后开始练习准确度和速度，在任何能打结的地方练习。如寝室床栏，书包拉链，杯子柄等地方。
4．每次打结计时一分钟，打完结后检查结的质量，看是否有滑结，思考滑结原因，队友注意打结的每一个动作，提出并帮助删除多余的动作，保证最短时间内完成一个结。5.保证速度和质量后，进行多线种的尝试，毛线、衣服缝线、手术线等，试练不同的力度手感，最终达到熟练。
(专任老师对打结技能要求)
1.首先，方向一定要正确，方向正确是打结成功的核心。若作结的方向错误重复，即便是方结也同样可能变成假结，在实际作结的过程中，作结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但这种改变应小于90度，如果大于90度或接近度就会造成滑结或割线折断。
2.双手用力一定均匀，这是打结的关键，根据线的粗细决定用力大小，适当用力，以免缝线拉断或者结扎不牢。
3.深部组织打结时尤其注意三点一线（双手和结点），若此三点不在一线，会使深部组织牵拉，造成损伤。
4.防止滑脱出血，不同组织选择不同缝线。
5.器械打结，要多多练习持针器的使用方法，熟练开关动作。
6.按照教材，多多练习，体会用力，打高质量高速度的结。
（查体感想）
陈雪莲：练习打结，第一步也是很重要的一步，就是找到正确的打结方法。只有找准练习的方向，才能练出正确而娴熟的打结手法。想要打出正确的方结，需要具备的是一正一反两个单结和正确的拉线方向以及适当的拉线力度。如果没有满足上述的条件，就会导致假结和滑结的产生。所以在开始练习打结，我花了一点时间认真研究了外科实验书上的打结方法，并在长时间的练习中找到合适的力度。还有一点需要注意的就是不能一味的强求速度而忽略结的质量。这也是我在比赛中犯的错误，太过注重速度，就会影响打结的力度，从而产生许多滑结。最后一点就是尽量克服紧张的情绪，发挥出自己的正常水平。
刘思佳：关于打结，我认为并不是像我们想象的那样简单，我们大部分人都认为只要知道怎么拉线就可以打好结，而再加上速度就可以又快又好，可是当陪同我的队友开始练习之后才发现，其实打结也是挺难的，要想打出方结，方向必须正确，这不必多说，但每次练习都需要找回双手力度均匀的感觉，否则打出来的结真的是十分整齐的一排滑结，都不带方结的，这个是很难的一点，这个需要大量的实践摸索，而想要速度快，那么就需要在保证质量的情况下，尽量减少小动作并且勤加练习，多练几次，就会发现自己的打结速度会快速上升，最后就是把打结的动作变成下意识的动作，那么即使再紧张，也能脱手而出了。
刘应平：对于打结这一版块，我的感受颇深，在上外科实验课的时候，老师曾教过我们各种打结方法，当时感觉打结不是很难，只要多打两个，再动动脑子，一般都能打好，到了真正比赛的时候，才知道打结是个技术活，特别是用持针器打结，迫于实验室条件艰苦，当时都没来得及练手，现在相当于是从头再来。我们先从书本上将理论知识熟记于心，再将之用于实验操作。在实验操作过程中又发现持针器的使用也不够灵活，绕线方向、拉线方向也不是像书本上那样简单明了。再练习的过程中不断发现问题，不断解决问题，向身边的同学学习更省时省力的打结方法，讨论其中的注意事项。不论对的还是错的，在实验过程中都有了定论。对于器械打结这一方法，我们经历了从陌生、熟悉到熟练再到信手拈来这一漫长过程。其中有苦有甜，但不管怎样都是值得的。
3读片
（书本知识及截图）
1.肾的正常影像表现
（1）超声表现
肾纵断面呈扁卵圆形，肾实质包绕肾窦。肾包膜清晰光滑。肾皮质呈均匀中低回声，肾椎体呈圆形或三角形低回声区，接近无回声，排列较规则。肾窦呈不规则强回声区。肾的横断面呈卵圆形或圆形，肾门部呈马蹄形，可见肾血管图像。
（2）X线表现
腹部X线平片(KUB)，肾周围有较丰富的脂肪组织，因而在平片上常可显示肾的轮廓大小和位置。输尿管、膀胱和尿道与周围组织结构之间缺乏自然对比，KUB能显示。
（3）静脉肾盂造影
（4）肾CT表现
（5）肾的MRI表现
（6）肾核素显像表现
2.肾结石表现
（1）超声.a.一般肾结石：在集合系统内可见一个或多个斑点状或团块状强回声，其后伴声影。b.鹿角状肾结石：在集合系统内可见强回声呈珊瑚状不规则分布或分散，充满肾盂肾盏后伴声影。c.泥沙样肾结石：集合系统内可见多个散在强光斑，大小0.3cm左右，后方伴声尾，多为双侧发生。d.结石合并肾积水：可见不规则无回声区，即肾盂肾盏扩张。
（2）X线90％以上的肾结石能在腹部平片上显影，称为阳性结石，这类结石多为含钙结石。相反，在腹部平片上不显影者，称为阴性结石，以尿酸结石为主。
（3）CT，于肾盂肾盏区见到大小不等、形态不一、单发或多发的高密度影，边缘多清晰锐利，少数极高密度结石可有放射状伪影。
（同学们实践）
同学们学习完书本知医院，老师解答后提出新问题，并用新病例练习
同学们讨论新病例
最后老师对同学们问题答疑解惑
（同学们理解）
肖华：肾结石的影像学检查有超声和X线，其中X线检查方法众多，包括尿路平片（KUB）静脉尿路造影（IVU），逆行肾盂造影（RP）。超声检查的优点在于价格低廉，无创伤，可重复，其对液行暗区显示效果最佳，可显示均质的实体组织和固体物质。KUB可显示肾轮廓，位置，大小，侧位片有助于判断结石来源。IVU可清晰显示尿路形状是否规则，有无扩张、推移、压迫和充盈缺损。但造影前需做碘过敏实验。RP可注入空气与注入的有机碘作阴性对比，有助于判断透光结石，ESWL时输尿管插管注入造影剂可帮助输尿管结石定位和碎石。
薛彬：影响提示左肾结石，结合肾结石表现：X线表现为肾区的单个或者多个大小、形状不定的高密度影，较大者可以充满肾盂肾盏，小者仅为点状或结节状，侧位片上肾结石的高密度影与脊柱重叠，这点可以与胆囊结石、腹内容物鉴别；尿路造影主要用于检查阴性肾结石，表现为肾盏肾盂内充盈缺损。
薛彬：CT平扫即能确切发现位于肾盂肾盏内的高密度结石英，一些阴性结石也可以在CT检查中得以显示。ＣＴ准确性高，结合临床表现可以大致判断患者为右肾结石。
薛彬：左右两侧隐约可见肾影，大小无明显改变。
曹楠：右侧肾区有一个圆形规则高密度影，考虑为结石。
汪媛媛：造影检查示左侧肾盂肾盏无明显改变，右侧肾盂肾盏上部有一圆形影，下部形状正常无明显压迫表现，考虑为憩室内结石。
总结：该患者可能患右肾肾盏憩室内结石。
（专科老师指导）
肾结石的X线诊断：
肾结石在泌尿系结石中居首位，男多于女，常为单侧。临床上典型症状是疼痛、血尿。
腹部平片是泌尿系统X线检查的第一步。主要观察是否有肾、输尿管或膀胱的阳性结石；是否有包括泌尿系统在内的腹部钙化；在优质的平片上可观察肾脏的位置、轮廓有否明显变化。
（1）正常肾脏的X线表现：
肾脏的异常影像主要包括:密度改变、位置改变、数目改变、大小改变等类型。X线表现为肾区的单个或者多个大小、形状不定的高密度影，较大者可以充满肾盂肾盏，小者仅为点状或结节状，侧位片上肾结石的高密度影与脊柱重叠，这点可以与胆囊结石、腹内容物鉴别。
不同成分的结石，其密度不同，根据在KUB平片检查是否显影，又分为阳性结石（KUB平片上能够显影的结石）、阴性结石（KUB平片上不能够显影的结石）
（2）静脉肾盂造影
又叫排泄性尿路造影或静脉尿路造影。静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹膜后病变与泌尿系器官的关系。在造影检査中,常见的异常影响包括:肾脏数目异常、大小、形态和轮廓异常、位置异常、影像密度异常、功能异常、输尿管异常等,尤其用于评价肾盂的排泄功能。
肾脏排泄造影检查获得比平片增强的肾脏、输尿管和膀胱的可视影像。在静脉肾盂造影时,除刚推注完造影剂时摄片,显示肾脏皮质密度高于髄质(此日造影剂尚存在肾脏的小动脉和收集系统)外,肾脏同样表现为密度均匀一致。在接下来的造影片中,肾盂显影密度逐渐增加,而肾实质的密度逐渐下降。肾盂显影密度随后逐渐增加,显影增强一段时间后密度将逐渐下降。在静脉肾孟造影中,肾实质的密度是动态变化的。
肾盂(RenalPelvis),肾脏的一部分,是圆锥形的囊状物,下端通输尿管。在肾窦内有7~8个呈漏斗状的组织，称之为肾小盏，肾小盏包绕肾乳头。2~3个肾小盏合成一个肾大盏。2~3个肾大盏汇合成一个前后扁平的、漏斗状的肾盂。
尿路造影主要用于检查阴性肾结石，表现为肾盏肾盂内充盈缺损。
肾小管是与肾小囊壁层相连的一条细长上皮性小管，具有重吸收和排泌作用。肾小管按不同的形态结构，分布位置和功能分成三部分；近端小管、髓袢和远端小管。
3切开缝合
（切开缝合的步骤）
（一）选取切口并一次性切开皮肤及皮下组织。
（二）先用血管钳再用刀柄或手指分离腹直肌束，其腱划处应钳夹切断，然后用丝线结扎。
（三）进行缝合缝合过程中注意垂直进针，利用手腕部的力顺势完成出针动作。并且注意边距0.5cm左右。
（四）进行打结，打结是按一正一反一正三个单节完成，打结时绕行，拉线，最后压线完成一个单节，正节和反节的绕线动作及拉线方向都不同，第一个单节完成后，可叫助手帮忙压线，进行第二个单节的操作，一直到三个节打完。
（五）最后剪线，剪线遵循一靠二滑三斜的原则。然后进行第二个缝合，第二个节时注意针距保持1cm左右，如此重复，直到把伤口全部缝完。
（切开缝合感悟）
王文霞：去年看到他们比赛的时候，我就在想今年我一定要参加。在刚接到这个比赛通知的时候，我就在网上买了皮肤模型及使用器械，利用自己休息时间就开始在练习，并向老师咨询各种注意事项，怎样进出针，如何取边距，针距，在临床工作中怎样打结最快也最好，就想用自己最扎实的理论知识和最标准的技能操作去参加比赛。在那个时候其实也并不知道自己能不能上场比赛，当时就想我做这些的目的也不仅仅是为了这次比赛，更是为了以后的临床工作打下坚实的基础。
王小波：切开缝合是外科手术的基本功，最重要的就是细节。切开皮肤时一定要一刀完成，并且要掌握好切开时的力度，垂直进刀，水平走刀，垂直出刀，一定要做到一气呵成。缝合时一定要注意针与针的间距，以及针的走行，要做的水平进针，水平出针。在练习过程中，我做的比较好的就是切皮肤时可以做到一刀完成，且缝合时针的间距掌握得恰到好处。不足之处就是进针与出针的方向稍显歪斜，所以我着重注意这方面的练习。切开缝合不是可以速成的，需要的就是反复的练习和坚持不懈的努力，所以，一定要下功夫才能做到最好。
编辑/排版：帅兵
川北医学与临床医学系
惟医新媒体运营中心
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