同济大医院麻醉科
1.背景
胸部手术后急性疼痛的处理和术后慢性疼痛的预防仍然是一项重大挑战。开胸术后慢性疼痛综合征(PTPS)的发生率为25-57%，该队列中疼痛减弱的不到10%。国际疼痛研究协会将PTPS定义为“手术后沿开胸切口复发或持续[至少]2个月的疼痛”，并具有神经性疼痛的典型特征，如烧灼感和感觉障碍。在过去的几年里，研究人员一直在寻求明确适用于临床和研究目的的手术后慢性疼痛的定义。大多数人观察到手术后3-6个月出现的疼痛(排除其他原因后)会影响生活质量，局部疼痛或与皮肤相关的疼痛应包括在诊断标准中。急性疼痛主要是由伤害性、内脏性和神经性因素混合而成，而慢性开胸后疼痛主要是神经性的，开胸时的病因可能与神经损伤有关，在开胸手术的情况下，其病因可能与神经损伤有关。在这篇综述中，研究者简要讨论了急性疼痛管理、风险因素和预防PTPS的策略。2风险因素2.1共病条件对PTPS易感个体进行术前风险分层仍然是一项艰巨的任务。一方面，文献中明确指出，高龄、女性、非高加索人种、低社会经济地位、发病率和并存的精神疾病都与发展为慢性疼痛综合征的高风险相关。然而，Katz等人无法通过术前心理测试(状态或特质焦虑、抑郁量表)或通过压力算法测定的术前疼痛敏感度预测PTPS。然而，他们确实发现术后早期疼痛(术后24小时)是预测长期疼痛发展的唯一因素。同样，Pluijms等人报告了类似的结果，在与PTPS发展相关的急性术后期间，疼痛更严重、更频繁、持续时间更长。大量研究表明，高度焦虑也与高度疼痛相关。Bachiocco等人发现术前焦虑是PTPS强度、潜伏期和持续时间的显著预测因子。有研究同样表明，术前抑郁症的存在与术后疼痛的发展有关。慢性疼痛发展的其他风险因素包括躯体化和灾难化，躯体化被定义为报告许多超出临床观察的身体症状的倾向，灾难化被定义为夸大疼痛的威胁值。此外，特别是对PTPS来说，有一些证据表明辅助放疗和化疗使患者更容易发生急性疼痛或加重发展中的慢性疼痛。2.2遗传学遗传因素和慢性疼痛之间的联系是复杂的，并且有充分的证据证明。似乎基因在对疼痛刺激的敏感性和耐受性以及情感层面的疼痛体验中起着一定的作用。尽管迄今为止在理解遗传联系方面取得了巨大的进步，但研究人员建议在解释与特定慢性疼痛状况相关的单核苷酸多态性研究结果时要谨慎。在一组出现慢性手术后疼痛的患者中，19个多态性被确定为与疼痛减轻相关，而23个多态性与疼痛增加相关。例如，携带脑源性中性粒细胞营养因子(BDNF)特定多态性的患者患慢性手术后疼痛的风险较低。这些类型的多态性是否与PTPS病具体相关尚不清楚。全基因组关联研究(GWAS)表明，某些基因(人类白细胞抗原、COMT、OPRM1、肿瘤坏死因子α、TRPA1)的变异使患者易患慢性神经性疼痛，但研究未能证明一个单一的基因变异与开胸术后持续性疼痛有关，强调了多个变异的作用。在最近一项对多名外科病人的研究中，37%的病人出现了PTPS病，研究人员没有发现任何与PTPS病存在显著的遗传关联。因此，PTPS病的发病率似乎更多地取决于患者对手术压力的易感性，而不是单一的基因变异。反过来，易感性取决于临床、行为和遗传特征的组合。2.3手术因素尽管证据不足，但外科手术方法(电视胸腔镜手术vs前外侧切口)可能在PTPS病的发展中起作用。Landreneau等人进行了一项大规模的回顾性调查，报告称接受胸腔镜手术的患者与接受侧胸切口手术的患者相比，疼痛发生率较低(30vs44%)。有趣的是，在这项研究中，两组之间的疼痛药物需求没有差异。疼痛发生率的差异仅在术后第一年有统计学意义。Wildgaard等人发现，与开胸手术相比，胸腔镜手术术后持续疼痛、神经损伤和疼痛相关功能障碍的发生率较低，这与另一项研究的证据相反，该研究显示3个月和6个月时慢性疼痛的发生率没有差异。然而，这只是一个小规模的研究。在一项病例系列研究中，与传统的后外侧开胸术相比，前外侧开胸术后慢性疼痛的严重程度降低(平均视觉模拟评分[VAS]为6分(分)和21分(分)。然而，两项研究规模都很小(分别为24名和42名患者)，慢性术后疼痛不是主要结果参数。此外，关于外科技术的重要细节，如肋骨是否被切除或肋间神经是如何处理的，在大多数报告中都没有提到。有几种保存神经的技术被描述，包括在胸腔镜手术中收获肌瓣和使用较小的套管针，以及在闭合过程中进行骨内缝合。Koop等人在由同一名外科医生操作的患者(n=)中证明，在没有肌瓣的情况下小心地保留肋间神经(通过直接观察神经)可减少术后疼痛和6个月的PTPS效应[22]。其他调查人员如阿拉玛等人在一项随机对照试验(RCT)中显示，使用带肋间肌瓣的骨内缝线的患者在1个月时疼痛评分较低，但在6个月时疼痛评分或镇痛剂使用方面没有差异。这两项研究都表明，外科技术的进步可能在改善预后方面发挥作用，但仍缺乏有力的数据。许多外科医生现在支持电视胸腔镜手术作为单入口方法的新标准，尽管人们认为这种方法使手术变得困难。其他越来越受欢迎的技术是机器人辅助胸外科手术，它提供三维视觉和机器人手，使外科医生能够在复杂的情况下进行手术。除了精细的外科技术，其他重要因素也会影响疼痛，如胸膜和肺实质的炎症；在治疗PTPS病患者时，化疗和放疗引起的创伤应该考虑在内。3感知疼痛敏感度伤害感受和疼痛感知的机制是复杂的，基于无数的生化和神经体液过程。这可能解释了个体对疼痛管理反应的不同程度。通过定量感觉测试(QST)和弥漫性伤害抑制控制(DNIC)进行术前疼痛敏感性预测受到了密切